Часть V Диагностика и лечение

Глава 14. Диагностика наркотического опьянения...... 495

Глава 15. Диагностика острых психотических состояний при

приеме наркотических веществ................ 505

Глава 16. Диагностика наркоманий............. 510

Глава 17. Основные правила лечения наркоманий...... 518

Глава 18. Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных

наркоманией......................... 532

18.1. Медикаментозное лечение............... 533

18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками .... 538

18.1.2. Лечение абстинентного синдрома и компульсивно-

го влечения................... 541

18.1.3. Лечение в период неустойчивого равновесия . . . 544

18.1.4. Поддерживающее лечение в ремиссии...... 551

18.2. Психотерапевтическое лечение.............. 559

18.2.1. Беседа с больным наркоманией, отношение к нему

18.2.2. Варианты и этапы психотерапии ........ 566

18.3. Результаты лечения.................. . 574

18.4. Реабилитация больных наркоманией.......... 575

Г л а в а 19. Организационные проблемы наркологии...... 578

19.1. Ведение больных в наркологическом стационаре .... 581

19.2. Трудные ситуации. Тактика врача........... . 592

19.3. Организация отделения для лечения больных наркома­нией .......................... 598

Глава 20. Профилактика наркоманий............ 599

20.1. Первичная профилактика................ 599

20.2. Вторичная профилактика — предупреждение рецидива бо­лезни.......................... 621

Заключение. Перспективы.................. 625

Список литературы..................... 631

Светлой памяти учителя,

Друга, мужа

Профессора А. А. ПОРТНОВА

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемая вниманию читателя книга — руководство по наркологии, одной из новейших медицинских дисциплин. Наркология возникла как специальность из психиатрии: до последнего времени лица, злоупотребляющие опьяняющими, одурманивающими веществами, были пациентами психиат­ров. В значительной мере они ими остаются и сейчас, по­скольку и побуждение к злоупотреблению, и выражение зло­употребления, последствия его — все это несет психопатоло­гические черты. Симптоматика при наркоманиях представляет по существу все встречающиеся в «большой» и «пограничной» психиатрии состояния. Даже наркотическое опьянение может служить моделью психопатологической симптоматики, на что указывали психиатры французской школы еще более двух ве­ков назад. В связи с этим наркология не теряет связь с психи­атрией (см. Часть II), и знание психиатрии насущно необхо­димо квалифицированному наркологу.

В отличие от классической психиатрии причинно-следст­венные отношения в наркологии наглядны, а феноменология более доступна для патогенетических исследований. Наглядно единство психических расстройств, их динамики и соматиче­ского состояния, в частности невропатологического. Привле­чение методов лабораторного, экспериментального изучения в наркологии более целенаправленно и результативно, чем в психиатрии (см. Часть IV). Это не означает, что понимание сущности болезни легко достижимо. Слишком сложен объект исследования — поражение многих систем и межсистемных связей на различных уровнях.

Изучение патогенеза наркомании затруднено разнообрази­ем эффектов веществ и препаратов, которые используются для злоупотребления. Их можно разделить на 3 большие груп­пы (см. Часть III).

Седативные вещества и препараты основным своим дейст­вием имеют успокоение, сонливость. К ним относятся опий и приготовляемые из него препараты (кроме кодеина), снотвор­ные лекарственные вещества различных фармакологических

групп, средства для обезболивания и наркоза, транквилизато­ры. Седативным веществом считается алкоголь.

Стимулирующие вещества и препараты оказывают возбуж­дающее действие; к ним относятся препараты амфетаминовой группы, кокаина, эфедрина, кофеина и им подобные.

Психодислептические вещества и средства вызывают дез­организацию психической деятельности в сочетании с психо­тической симптоматикой. Разнообразием эффектов психодислептиков объясняется обилие синонимических терминов — «галлюциногены», «фантастики», «психотомиметики», «психо­делические вещества». К ним относят каннабис (гашиш, ма­рихуана), мескалин, псилоцибин, диметилтриптамин, ЛСД, летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ) и мно­гие другие.

Общим эффектом седативных, стимулирующих и психо-дислептических веществ является лишь способность вызывать эйфорию и менять психическое состояние, поэтому в настоя­щее время для обобщенного обозначения одурманивающих, опьяняющих средств нередко используют термин «психоак­тивные вещества». Это не совсем точно. Любой психотропный препарат, даже не обладающий наркотическими свойствами (например, лекарства, применяемые в психиатрии), является психоактивным, т. е. действующим на психику. Скорее, все наркотические, опьяняющие и одурманивающие вещества яв­ляются психоделическими. Это обозначение ближе к сущно­сти и последствиям действия (от лат. deleo, delere — уничто­жать).

Терминологический сдвиг, начавшийся в последнее время, объясняется рядом обстоятельств. Привычный термин «нар­котик» (от греч. narkoticos — усыпляющий) оказался узким в ситуации повсеместного распространения стимулирующих ве­ществ. Эффект стимуляторов понятию «наркотик» прямо про­тивоположен. Многим психодислептикам также свойствен возбуждающий эффект. Не усыпляют и наиболее распростра­ненные в мире наркотики — никотин и каннабис (гашиш). Следовательно, в строгом смысле слова наркотиками можно назвать лишь незначительную долю веществ и препаратов, ис­пользуемых для одурманивания.

Вместе с тем в патогенетических, фармакологических ис­следованиях наркотиками считается большее количество пре­паратов, чем это принято в клинической практике. Например, действие алкоголя исследуется в ряду действий наркотиков. Наркотиками считаются вещества, которые никогда не при­нимают больные наркоманией. Напротив, не признаются нар­котиками препараты, которые у людей вызывают наркоманию (ноксирон). Несовпадение фармакологического и клиниче­ского понятия «наркотик» определяется различием критериев наркогенности, выявляемых в экспериментах на животных, и

в тех экспериментах, которые производят на себе сами боль­ные наркоманией.

Столь же различны клинические и социальные понятия «наркотик», «наркомания».

Юридически критериями признания вещества наркотиком прежде всего служат социальная опасность и криминоген-ность. Только те вещества и препараты, используемые для злоупотребления, определены юрисдикцией как наркотики, которые особо распространены в нелегальных производстве и торговле. При этом к наркотикам относят и кокаин (стимуля­тор), и каннабис (психодислептик) — вещества любого дейст­вия, отвечающие единственному критерию социальной опас­ности.

Таким образом, с юридической и клинической точек зре­ния, наркомания кокаином — «красные чернила». Но юрис­дикция алкоголь наркотиком не считает. Юристами наркома­нией признается заболевание только в том случае, если оно вызвано веществом, включенным в список наркотиков. Про­чие вещества и препараты, которыми злоупотребляют, в рус­ском языке называются «наркотически действующими» (но не «наркотиками»). Более точного понятийного термина нет. Злоупотребление наркотически действующим веществом, с точки зрения юристов, является не наркоманией, а «токсико­манией». Последний термин семантически неудачен.

Терминологическая неточность и неустойчивость сущест­вует во всех языках. Например, в английском понятие «нарко­тик» предпочтительнее используется в юридических пособиях, фармакологических, патогенетических работах. В клиниче­ской, общемедицинской, социологической, популярной лите­ратуре употребляется термин «drug» (лекарство, средство), ох­ватывающий и собственно наркотические вещества. Во всех областях знаний равно часто применяются для всех случаев термины «addiction» — пристрастие и «addict» — «наркоман», «токсикоман», «алкоголик» без разграничения. В немецком языке используются производные от «zucht» (влечение, страсть), смысловая тяжесть при этом переносится на состоя­ние заболевшего, а не на категорию вещества, которым он злоупотребляет (misbrauchtsucht). Во французском языке тер­минология для обозначения болезни приближена к русской — «narcomanie», «toxicomanie».

Деление на больных наркоманией и токсикоманией тем более условно, что список наркотических веществ постоянно меняется, и, следовательно, одному и тому же больному со временем будут ставить разные диагнозы.

При такой понятийной неустойчивости до тех пор, пока наркологическая терминология не определится, автор остав­ляет за собой право сохранять терминологию традиционную, понимая ее несовершенство. Вероятно, пока сохранение тра-

диционной терминологии — путь, объединяющий различные области науки и общественной практики. В этой книге нарко­тик — вещество, препарат опьяняющего, одурманивающего действия, способный вызвать состояние болезни, наркома­нию; наркология — дисциплина, изучающая развитие, течение и исход наркоманий.

И наконец, нарколог должен не только знать, но и уметь говорить. Большинство наркологов говорят неправильно — ударения в произносимых ими словах не соответствуют лите­ратурным нормам: алкоголь, наркомания , а не алкоголь и наркомания. Хотя ударения в русском языке скользящие и всегда остаются непреодолимой сложностью для иностранцев, в ударениях профессиональной русской речи прослеживается некая система. Моряки говорят рапорт, а не рапорт, компас, а не компас, Мурманск, а не Мурманск; без труда можно дога­даться, кто говорит о возбужденном деле, об осужденном че­ловеке, кто — о добыче полезных ископаемых. В свое время на вопрос, зачем нам нужна буква «ять», отвечали: «чтобы от­личать грамотных от неграмотных». Здесь же, напротив, гра­мотность — признак непрофессионализма. В связи с этим можно предположить, что сохранение особенностей ударений несет некое профессиональное щегольство. Филологи, разу­меется, могут объяснить неправильности профессиональной речи. Что касается ударений в наркологии, то это показатель переноса из речи психиатров (мания, а не мания, эпилеп­сия, а не эпилепсия, диспансер, а не диспансер и пр.), что в свою очередь — калька с французского и немецкого языков, которыми владели и на которых обучались наши психиатры на протяжении полутора веков. По тому, где ставит ударение нарколог, всегда можно определить, прошел ли он психиатри­ческую школу, каковы были его учителя.

Злоупотребление наркотиками, известное с древнейших времен (см. Часть I), сейчас распространилось в размерах, тревожащих всю мировую общественность. Даже при суже­нии, с точки зрения наркологов, границ наркомании до юри­дически приемлемых во многих странах наркомания признана социальным бедствием. Наркотические мафии управляют го­сударствами (Латинская Америка), имеют свои армии (Юго-Восточная Азия). Наркобизнес меняет даже географию и кли­мат: катастрофичные наводнения в Южной Америке объясня­ют сведением лесов в Андах — земля нужна для посевов коки и мака. Не усилились ли наводнения на Памире? Доходы под­польных корпораций по торговле наркотиками превышают известные доходы от торговли нефтью и приближаются к ми­ровым доходам от торговли оружием и включены в экономику ряда стран.

По очень приблизительным подсчетам, в России на начало XXI века ежегодный наркооборот составил 11 млрд долларов.

Такое, как говорится, «не проесть». Эти деньги обязательно включены в экономику.

Особо гибельно злоупотребление в молодежной среде: по­ражается и настоящее, и будущее общества. Полная, с точки зрения наркологов, картина распространения злоупотребле­ния, включающая формы токсикомании, еще более трагична. Вещества и препараты, не включенные в список наркотиков, как правило, более злокачественны, вызывают большой ущерб для индивидуума (см. Часть III). Каждое государство предпри­нимает меры предупреждения злоупотребления среди населе­ния, меры наказания как за хранение малой дозы наркотика для собственного употребления, так и, разумеется, за изготов­ление наркотиков и торговлю ими (вплоть до смертной каз­ни). Разброс наказаний удивителен: за обладание 50 кг (!) наркотиков в Нидерландах приговаривают к 8 годам заключе­ния с освобождением через 4 года; в Китае казнят за облада­ние 50 мг героина. Усилия всех стран организуются и коорди­нируются на международном уровне. Впрочем, государства небезгрешны, особенно в прошлом. Так, в Японии во время Второй мировой войны населению давали стимуляторы для поддержания высокой работоспособности; в войсках союзни­ков стимуляторы получали летчики и моряки, в наших вой­сках выдавали спирт. В послевоенное время некоторые стра­ны затягивали с запретом наркотиков: Англия слишком долго производила героин, в нашей стране не спешили контролиро­вать барбитураты. В Нидерландах и сейчас производятся ам­фетамины, экстази практически полулегально.

Наркология приобрела социальный смысл, как немногие медицинские дисциплины. Борьба с наркоманиями в системе здравоохранения необходимым своим условием имеет прежде всего знание обстоятельств развития привыкания к наркоти­кам, признаков болезни, способов надежной диагностики и лечения. Знание — фундамент, на котором можно построить надежную систему профилактики наркомании.

Достижению этих целей, как надеется автор, поможет и настоящее руководство.