АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. 1. После произведенной венепункции срединной вены локтя с целью введения
1. После произведенной венепункции срединной вены локтя с целью введения лекарственного вещества у больного определяется обширная гематома передней локтевой области.
Какие особенности топографии подкожных вен локтевой ямки необходимо учитывать, чтобы избежать подобных осложнений? Сформулируйте правила такой венепункции.
2. В хирургическое отделение поступил больной с запущенным гнойным артритом локтевого сустава.
Где следует ожидать прорыва гнойных затеков из полости сустава в соседние области, какие особенности строения его капсулы необходимо учитывать при артротомии с целью дренирования?
3. У больного резаная рана в нижней трети передней области предплечья. Наблюдается отсутствие сгибания I, II, III пальцев, противопоставления I пальца. Нарушена кожная чувствительность на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей части ладони.
Определите, и топографо-анатомически обоснуйте причину описанного осложнения.
4. Во время работы на металлообрабатывающем станке у рабочего произошла травматическая ампутация правой кисти на уровне нижней трети предплечья. Пострадавший вместе с отчлененным сегментом конечности срочно был доставлен в микрохирургический центр, где ему будет осуществлена реплантация кисти.
Назовите кровеносные сосуды и нервы конечности, их расположение на указанном уровне, которые будут сшиты во время операции.
5. У пострадавшего вследствие огнестрельного ранения медиального отдела плеча на границе средней и нижней трети области отсутствует сгибание проксимальных фаланг II-V пальцев, дис-тальных фаланг III, IV, V пальцев и приведение V пальца. Сухость кожи кисти, похолодание и цианоз кисти сопровождается отсутствием чувствительности IV-V пальцев на ладонной поверхности и III, IV, V пальцев на тыльной поверхности.
Повреждение какого нерва обычно приводит к развитию описанных симптомов?
6. У больного выполнен прямой доступ длиной 7см в средней трети предплечья к локтевой артерии. Послойно рассечена кожа, подкожная жировая клетчатая и собственная фасция. После разведения пластинчатыми крючками Фарабефа краев межмышечного промежутка локтевой сосудисто-нервный пучок не обнаружен.
Какие действия необходимо предпринять в этой ситуации для поиска локтевого сосудисто-нервного пучка?
7.У больного с гнойной раной на ладонной поверхности пальца развился резко выраженный отек тыла кисти.
Дайте объяснение этому явлению.
8. В поликлинику обратился больной, который несколько дней назад прокол мягкие ткани ладонной поверхности дистальной фаланги II пальца кисти металлической стружкой. Лечился самостоятельно. Отмечается выраженный отек и гиперемия указанного пальца, пульсирующая боль. На рентгенограмме признаки остеомиелита дистальной фаланги.
Определите характер наблюдаемого процесса и дайте анатомическое обоснование распространению гноя
9. Во время операции по поводу гнойного тендовагинита пальца хирург определил у больного некроз сухожилий сгибателей.
Назовите причину такого некроза и опишите топографо-анатомические особенности пальца, способствующие развитию этого осложнения.
10. У больного гнойный тендовагинит I пальца осложнился У-образной флегмоной с распространением гноя в клетчаточное пространство Пирогова.
Дайте обоснование развитию такой флегмоны и распространению гноя, а также локализация разрезов при ее вскрытии.
11. При оперативном лечении панарициев применяются переднебоковые разрезы в пределах соответствующих фаланг, не переходящие через линию межфаланговых суставов.
Дайте топографо-анатомическое обоснование таким разрезам.
ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
При рассмотрении соответствующего учебного материала на занятиях №2 и №3 необходимо обратить внимание на наиболее характерные топографо-анатомические особенности верхних конечностей у новорожденных и детей разного возраста, исходя из того, что их формирование к моменту рождения не завершено и продолжается вплоть до периода полового созревания. Также следует акцентировать внимание на специфику кровоснабжения, иннервации, особенности костно-мышечной системы (переломы костей по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы, эпифизиолизы и др.), которые необходимо учитывать при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и производстве оперативных вмешательств на верхней конечности.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
к практическому занятию № 4.
Тема: Топографическая анатомия ягодичной области, бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава. Пункция и артротомия тазобедренного и коленного суставов. Обнажение бедренной артерии. Коллатеральное кровообращение. Принципы выполнения скелетного вытяжения и различных видов остеосинтеза. Операции при остеомиелите. Принципы сосудистого шва.
Оснащение занятия: влажные и сухие препараты нижней конечности, пироговские срезы, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.
Учебные цели: студент должен научиться:
а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований ягодичной области, и бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава;
б) определять по внешним ориентирам границы ягодичной области, и бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава;
в) с точки зрения клинической анатомии описывать голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов и ягодичной области, и бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава, положение фасциально - клетчаточных структур, бедренного и запирательного каналов, повреждения сосудисто-нервных пучков при переломах бедра и вывихах в тазобедренном суставе;
г) определять локализацию и пути распространения гноя в ягодичной области, областях бедра, тазобедренного сустава, колена, подколенной ямки, коленного сустава;
д) обосновывать осуществление разрезов при флегмонах, доступов к тазобедренному и коленному суставам, бедренной артерии и пути коллатерального кровотока при её перевязке, техники выполнения различных видов остеосинтеза и скелетного вытяжения, операций при остеомиелите и сосудистого шва.
Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)
Студенты изучают по костным, мышечным и сухожильным ориентирам границы ягодичной области, бедра и области тазобедренного сустава, голотопию, скелетотопию и синтопию сосудисто-нервных пучков. При этом, рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов бедра в верхней и нижней третях. Необходимо обратить внимание на фасциально-мышечные ложа, топографию основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области и бедра, проекцию бедренной артерии на кожу, границы и содержимое над- и подгрушевидного отверстий, клетчатку, расположенную под большой ягодичной мышцей, её связи с другими областями. В топографии бедра, должны быть усвоены такие образования, как мышечная и сосудистая лакуны, бедренный треугольник, бедренный и запирательный каналы и их связи с другими анатомическими областями. Затем приступают к изучению топографии тазобедренного сустава, проекции его на кожу, связочного аппарата, капсулы, имеющих значение при вывихах, внутрисуставных переломах, распространении гнойных затеков. Следует также сконцентрировать внимание на местах прикрепления мышц, приводящих в движение тазобедренный сустав, путях распространения гнойных затеков в ягодичной области и бедре, разрезы при флегмонах, доступы к бедренной артерии с учетом коллатерального кровотока при ее перевязке на разных уровнях. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы скелетного вытяжения и выполнения остеосинтеза при переломах бедра, используя внешние ориентиры, определить точку пункции тазобедренного сустава.
Далее студенты приступают к изучению границ областей колена и коленного сустава по костным, мышечным и сухожильным ориентирам и их послойного строения, голотопии, скелетотопии и синтопии сосудисто-нервных образований. Особое внимание необходимо уделить границам подколенной ямки, лимфатическим узлам, сосудам и нервам, расположенным в ней, и её связям с другими областями. Приступая к изучению особенностей топографии коленного сустава необходимо обратить внимание на морфо-функциональную значимость менисков и характер функциональных нарушений при повреждении собственной связки надколенника, крестообразных и боковых его связок, на пути распространения гноя из полости коленного сустава, методику пункции передне-верхнего заворота. Далее рекомендуется изучить пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки, пути коллатерального кровотока при перевязке подколенной артерии, оперативные приемы осуществления пункции коленного сустава, доступов к подколенной артерии, разрезов при флегмонах подколенной ямки. Рассматриваются принципы выполнения операций при остеомиелите и различных видов сосудистого шва.
Контрольные вопросы.
1. Границы ягодичной области и бедра.
2. Внешние ориентиры ягодичной области, бедра и тазобедренного сустава.
3. Слои ягодичной области и бедра.
4. Границы и содержимое надгрушевидного и подгрушевидного отверстий.
5. Пути коллатерального кровотока ягодичной области.
6. Проекция седалищного нерва в ягодичной области.
7. Связочный аппарат тазобедренного сустава.
8. Линия Розера-Нелатона и её практическое значение.
9. Шеечно-диафизарный угол и его практическое значение.
10. Слабые участки капсулы тазобедренного сустава.
11. Кровоснабжение и иннервации тазобедренного сустава.
12. Бедренный треугольник, его границы и содержимое.
13. Проекционная линия Кэна, её практическое значение.
14. Границы и содержимое мышечной и сосудистой лакун.
15. Коллатерали бедренной артерии.
16. Бедренный канал, "корона смерти".
17. Границы, проекция и содержимое запирательного и приводящего каналов.
18. Границы и содержимое переднего, заднего и медиального фасциально-мышечных лож бедра.