Индивидуальные требования к медицинскому обследованию доноров
3.1. Активные доноры крови или ее компонентов обоего пола представляют:
- каждые полгода медицинскую справку амбулаторно - поликлинического учреждения по месту жительства или по месту прикрепления с указанием перенесенных за прошедшее полугодие заболеваний;
- один раз в год данные лабораторно - клинического анализа мочи, рентгеноскопического (или флюорографического) обследования органов грудной клетки, электрокардиографии;
- каждые три месяца справку об отсутствии контакта по гепатиту А;
- каждые шесть месяцев справку об отсутствии контакта по гепатитам В и С;
- при каждом обращении для сдачи крови - справку об отсутствии контакта по другим инфекционным заболеваниям.
3.2. Активные доноры - женщины ежегодно представляют справку о гинекологическом статусе на день выдачи справки (перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, роды, отсутствие беременности).
3.3. Доноры плазмы
3.3.1. При первичном, до сдачи плазмы, клинико - лабораторном исследовании крови дополнительно к определению уровня гемоглобина в крови и группы крови исследуются следующие ее показатели:
- количество тромбоцитов и ретикулоцитов;
- содержание общего белка в сыворотке крови - белковые фракции сыворотки крови.
3.3.2. При повторных сдачах плазмы дополнительно к показателям крови, указанным в п. 3.3.1 определяются скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов, а после каждых 5-ти плазмаферезов - белковые фракции сыворотки крови.
3.3.3. При интервале между сдачей плазмы более 2 месяцев донор обследуется как при первичном обращении.
3.4. Доноры клеток крови
Первичное, до сдачи клеток крови, клинико - лабораторное исследование крови проводится по показателям, аналогичным исследованию крови доноров плазмы (пп. 3.3). Дополнительно к этому определяется время свертывания крови или время кровотечения по Дюке.
3.5. Доноры иммунной плазмы
Клинико - лабораторное исследование крови при иммунизации донора проводится аналогично исследованию крови доноров плазмы (пп. 3.3).
Консервирование крови– это комплекс воздействий на нее, имеющих своей целью создание условий для длительного хранения крови вне организма в стерильном состоянии с максимальным сохранением ее биологических свойств (как форменных элементов, так и жидкой части крови).
Для консервирования крови используются два метода:
консервирование при положительных температурах;
консервирование при отрицательных температурах.
Хранение крови при положительных температурах обычно происходит в бытовых комнатных холодильниках.
Они обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2 до +4°С. При таких температурах можно хранить консервированную цельную кровь, эритроцитную массу, нативную плазму.
Различные компоненты крови имеют разные сроки хранения. Так, например, эритроциты могут сохранять свои свойства в течение нескольких недель, а лейкоциты и тромбоциты – только несколько дней. Это объясняется тем, что лейкоциты и тромбоциты – ядерные клетки с более сложными функциями, а при длительном хранении в первую очередь изменения затрагивают ядро клетки. Срок хранения нативной плазмы ограничен тремя днями. Это обусловлено тем, что за это время инактивируется большая часть биологически активных веществ, входящих в ее состав.
Для того чтобы избежать таких нежелательных последствий при длительном хранении крови, используется ее консервирование при отрицательных температурах. Это позволяет увеличить срок хранения крови за счет того, что обменные процессы в клетках в значительной степени подавляются, а это препятствует раннему их "старению".
Для криоконсервирования используются следующие температурные режимы:
умеренно низкие температуры (–40...–60°С),
ультранизкие температуры (–196°С).
Величиной температуры определяются сроки, в течение которых эритроциты смогут сохранить свои свойства. При умеренно низких температурах они могут храниться несколько месяцев, а при ультранизких – 10 и более лет.
Принимая во внимание то, что ядерные клетки "стареют" быстрее, чем эритроциты, для консервирования лейкоцитов и тромбоцитов желательно использовать ультранизкие температуры, так как при умеренно низких температурах срок хранения уменьшается до нескольких недель.
Консервирующие растворы
Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы – гемоконсерванты.
В качестве обязательного компонента во все консервирующие растворы входят особые химические вещества – стабилизаторы. Широкое распространение в практической деятельности получили такие стабилизаторы как лимонная кислота и цитрат натрия. Они связывают ионы кальция, что способствует подавлению одного из этапов процесса гемостаза – образования тромбина.
Важным свойством цитрата натрия является то, что через 20–30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма.
К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно связывая и инактивируя тромбин. Существенным недостатком гепарина при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную с его помощью кровь, потому что по мере увеличения срока хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови.
Гепарин как консервант кроме самого гепарина (50 мг) содержит глюкозу (5 г), изотонический раствор хлорида натрия (до 100 мл). У этой смеси рН=7,3. Соотношение "раствор – кровь" при консервации должна быть 1:9. Такой метод стабилизации крови используется в случае необходимости ее срочного применения. Так, гепаринизированная кровь получила применение при проведении операций с использованием аппаратов искусственного кровообращения – ею заполняют аппарат.
При заготовке крови обычно используются следующие гемоконсерванты:
Глюкозоцитратный раствор глюгицир – это гемоконсервант ЦОЛИПК-7б без левомицетина. В его состав входят:цитрат натрия – 2 г;безводная глюкоза – 3 г;бидистиллированная вода до 100 мл.У глюгицира рН=5,0. Он стерилизуется в автоклаве при температуре +120°С в течение 30 мин. Срок хранения 2 года. Для достижения устойчивой стабилизации крови соотношение ее объема и объема консерванта должно составлять 4:1.
Гемоконсервант Л-6 – кислый глюкозоцитратный раствор с сульфацилом натрия, в состав которого входят:цитрат натрия кислый – 2,5 г;глюкоза – 3 г;сульфацил натрия – 0,5 г;трипафлавин нейтральный – 0,025 г;бидистиллированная вода до 100 мл.Гемоконсервант Л-6 имеет рН, равный 4,9. Этот раствор стерилизуется в автоклаве при температуре +120°С в течение 30 мин. Срок хранения 7 дней.
Раствор цитроглюкозофосфата, в состав которого входят:лимонная кислота – 1 г;безводная глюкоза – 3 г;трехзамещенный фосфат натрия – 0,75; 4% раствор NaOH (до рН=5,5-5,9);бидистиллированная вода до 100 мл. рН данного раствора равен 5,7. Цитроглюкозофосфат стерилизуется в автоклаве при температуре +106°С в течение 45 мин. Если раствор изготовлен в заводских условиях, то срок его хранения может быть до 2 лет.
Заготовка крови с помощью раствора цитроглюкозофосфата предпочтительнее, так как повышение рН раствора до 5,7 обеспечивает более высокую концентрацию ионов водорода консервированной крови во время ее хранения (рН консервированной крови повышается до 7,2). Кроме того он содержит меньше анионов лимонной кислоты, что уменьшает опасность развития цитратной интоксикации (см. гл.9). Также в растворе цитроглюкозофосфата медленнее разрушаются фосфатные соединения. За счет этого сохраняется на достаточно высоком уровне кислородно-транспортная функция эритроцитов.
Кровь, заготовленную с помощью вышеперечисленных гемоконсервантов, можно переливать в течение 21 дня хранения. Однако целесообразнее, особенно у тяжелобольных со значительными нарушениями гомеостаза, использовать ее в первые 7 дней после заготовки (приживаемость перелитых эритроцитов после непродолжительных сроков хранения значительно выше).
При заготовке крови для экстракорпорального кровообращения в последние годы с успехом применяют гемоконсервант ЦОЛИПК-12а следующего состава:лимонная кислота – 1,5 г;Глюкоза – 6 г;фосфат натрия трехзамещенный – 0,2 г;4% раствор NaOH до рН=6,3;вода бидистиллированная до 100 мл. Кровь заготовленная с помощью этого раствора, обладает наиболее оптимальными параметрами для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Она имеет преимущества перед кровью, консервированной с помощью других растворов, вследствие меньшего количества анионов лимонной кислоты, а для нейтрализации их избытка требуется незначительное количество хлорида кальция, в результате чего устраняется возможность развития гиперкальциемии у реципиента. Кровь, стабилизированную консервантом ЦОЛИПК-12а, имеет самый высокий уровень рН, поэтому она более длительно сохраняет кислородно-транспортную функцию. По основным свойствам в первые 4–5 дней хранения эта кровь почти не отличается от свежезаготовленной. За счет этого такая кровь может быть использована в эти дни для экстракорпорального кровообращения.
В процессе хранения консервированная кровь претерпевает многочисленные изменения. В первую очередь изменения затрагивают клеточные элементы крови. Так, постепенно меняется форма эритроцитов – из дискоидной в шаровидную, а в дальнейшем в сферическую. Но изменения не ограничиваются только внешней стороной – одновременно с этим происходит изменение биохимических и физико-химических свойств эритроцитов.
- Травма грудной клетки. Классификация. Понятие о пневмотораксе. Виды пневмоторакса. Клиническая картина и диагностика пневмоторакса, особенности оказания первой медицинской помощи при напряженном, клапанном и открытом пневмотораксе. Принципы лечения.
Учитывая механизм травмы, характер анатомических повреждений, осложнения, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наиболее оптимальной является, классификация А. Е. Романенко (1982).
Закрытые повреждения грудной клетки разделяют:
І. С наличием объединенных травм или без них:
1. Изолированная травма.
2. Сочетанная травма (черепно-мозговая, с повреждением органов живота, с повреждением костей).
II. По механизму травмы:
1. Ушиб.
2. Сжатия.
3. Сотрясение.
4. Перелом.
III. По характеру анатомических повреждений грудной клетки:
1. Без нарушения целостности.
2. С нарушением целостности ребер, грудины т.д.
IV. По характеру повреждений органов грудной полости:
1. Без повреждений внутренних органов.
2. С повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, сосуды, диафрагма и т.д.).
V. По характеру осложнений:
1. Неосложненные.
2. Осложненные:
1) ранние (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотирующие переломы ребер, травматический шок, асфиксия.
2) поздние (посттравматическая пневмония, посттравматический плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).
VI. По состоянию сердечно-легочной системы:
1. Без явлений дыхательной недостаточности.
2. Острая дыхательная недостаточность (I, II, III степени).
3. Без явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (I, II, III степени).
VII. По тяжести травмы:
1. Легкая.
2. Средней степени.
3. Тяжелая.
Посттравматическим пневмотораксом называют наличие воздуха в свободной плевральной полости, что связано с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы.
Классификация
I. По распространенности процесса:
1. Односторонний.
2. Двухсторонний.
II. По степени коллапса легкого:
1. Ограниченный (коллапс легкого до 1 / 3 объема).
2. Субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема).
3. Тотальный (коллапс легкого больше 2 / 3 объема).
III. По механизму возникновения:
1. Закрытый.
2. Открытый.
3. Клапанный.
Закрытый пневмоторакс – это осложнение, которое возникает при повреждении висцерального листка плевры, что приводит к поступлению воздуха в плевральную полость и вызывает спадание легкого. При закрытой травме грудной клетки причиной возникновения закрытого пневмоторакса является перфорация висцеральной плевры и легочной ткани, поврежденных осколком ребра.
Открытый пневмоторакс возникает вследствие образования дефекта грудной стенки при массивных травмах и свободном поступлении воздуха во время вдоха в плевральную полость, а при выдохе – наружу.
Клапанный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани или грудной стенки с образованием клапана, когда воздух на вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе, в связи с закрытием клапана, не выходит наружу. Это самый опасный вид пневмоторакса, что приводит к полному коллапсу легкого, смещение средостения, перегибу крупных сосудов и остановки сердечной деятельности.