НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА — ЛЕТУЧИЕ ЖИДКОСТИ
Современные наркозные средства — летучие жидкости (фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран) являются галогензамещенными производными алифатического ряда. Галогены усиливают наркозное действие. Препараты не горят, не взрываются, имеют высокую температуру испарения (фторотан — 49 — 51° С).
Галогенсодержащие анестетики вызывают наркоз в 4 — 5 раз более глубокий, чем эфирный наркоз. Анальгезия и стадия возбуждения выражены слабо. Хирургический наркоз начинается через 3 — 7 мин после начала ингаляции. Миорелаксация значительная в связи с блокадой Н-холинорецепторов скелетных мышц. Пробуждение после наркоза быстрое (у 10 — 15% пациентов возможны нарушения умственной деятельности, тремор, тошнота, рвота).
Основные средства для ингаляционного наркоза и их свойства приведены в табл. 28 и 29.
ФТОРОТАНв стадии хирургического наркоза угнетает дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу, ионам водорода и гипоксическим стимулам с каротидных клубочков (блокада Н-холинорецепторов). Нарушению дыхания способствует сильная релаксация дыхательных мышц.
При фторотановом наркозе в крови возрастает напряжение углекислого газа с 40 до 50мм рт. ст., ухудшаются газообмен в легких и связывание кислорода с гемоглобином, возможно развитие гипоксии.
Фторотан расширяет бронхи как блокатор Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев, что используют для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы.
Фторотан, ослабляя сердечные сокращения, снижает сердечный выброс на 20 — 50%. Механизм кардиодепрессивного эффекта обусловлен блоком входа ионов кальция в миокард. Фторотан вызывает сильную брадикардию, так как повышает тонус центра блуждающего нерва и прямо тормозит автоматизм синусного узла (это действие предупреждают введением М-холиноблокаторов). Сенсибилизирует β-адренорецепторы сердца к действию катехоламинов, поэтому при фторотановом наркозе возможна аритмия (для ее купирования применяют β-адреноблокаторы).
Таблица 28.Характеристика ингаляционных наркозных средств
| Препараты | Химическое строение | Концентрация газа,% (t=20°C) | Коэффициент распределения (t=37°С) | Метаболизм, % | |
| кровь/ газ | мозг/ кровь | ||||
| ФТОРОТАН (ГАЛОТАН, НАРКОТАН, ФЛЮОТАН) | 1,1,1 -трифтор-2-хлор-2-бро-мэтан | 2,3 | 2,9 | ||
| ЭНФЛУРАН (ЭТРАН) | 2-хлор-1,1,2-трифторэтил-дифторметиловый эфир | 1,8 | 1,4 | 2,4 | |
| ИЗОФЛУРАН (ФОРАН) | 1 -хлор-2,2,2-трифторэтил-дифторметиловый эфир | 1,4 | 2,6 | 0,2 | |
| ДЕСФЛУРАН (СУПРАН) | 1 -фтор-2,2,2-трифторэтил-дифторметиловый эфир | 0,45 | 1,3 | 0,02 | |
| АЗОТА ЗАКИСЬ | N2O | — | 0,47 | 1,1 | 0,004 |
| КСЕНОН | Хе | — | 0,14 |
Таблица 29.Достоинства и недостатки ингаляционных наркозных средств
| Достоинства | Недостатки | |
| ФТОРОТАН | ||
| Отсутствие раздражающего действия Глубокий наркоз Быстрое развитие хирургической стадии наркоза Выраженная миорелаксация Быстрое пробуждение Возможность совместного применения с кислородом и азота закисью Управляемая артериальная гипотензия Расслабление матки для операций на плоде в пренатальном периоде | Угнетение дыхания, гипоксия Брадикардия, аритмия Сильная артериальная гипотензия, коллапс Повышение внутричерепного давления Гепатит, некроз печени Нарушение течения беременности | |
| ЭНФЛУРАН | ||
| Глубокий, быстро наступающий наркоз Выраженная миорелаксация Быстрое пробуждение Редко возникает аритмия Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность | Умеренное раздражающее действие Подергивания мышц, судороги Угнетение дыхания, гипоксия Артериальная гипотензия Повышение внутричерепного давления | |
| ИЗОФЛУРАН | ||
| Глубокий, быстро наступающий наркоз Выраженная миорелаксация Поддерживается нормальный сердечный выброс Редко возникает аритмия Расширение коронарных сосудов Не изменяются мозговой кровоток и внутричерепное давление | Едкий запах, раздражающее действие Угнетение дыхания, гипоксия Артериальная гипотензия Синдром «коронарного обкрадывания» у больных стенокардией | |
| ДЕСФЛУРАН | ||
| Глубокий, быстро наступающий наркоз Миорелаксация Быстрое пробуждение, пригоден для амбулаторной хирургии Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность | Едкий запах, раздражающее действие Угнетение дыхания, гипоксия Тахикардия Артериальная гипотензия Повышение внутричерепного давления | |
| АЗОТА ЗАКИСЬ | ||
| Отсутствие раздражающего действия Быстрые наступление наркоза и пробуждение Выраженная анальгезия Не угнетает дыхательный и сосудодвигательныи центры | Недостаточные глубина наркоза и миорелаксация Ослабление сердечных сокращений Нарушение кроветворения Повышение давления в полостях, содержащих воздух Диффузионная гипоксия | |
| КСЕНОН | ||
| Отсутствие раздражающего действия Наркоз более глубокий, чем при ингаляции азота закиси Быстрые наступление наркоза и пробуждение Низкая токсичность | Диффузионная гипоксия |
Фторотан вызывает выраженную артериальную гипотензию вследствие нескольких механизмов:
· угнетает сосудодвигательный центр;
· блокирует Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников;
· обладает a-адреноблокирующим влиянием;
· стимулирует продукцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора — окиси азота (NО);
· уменьшает минутный объем крови.
Снижение АД при фторотановом наркозе можно использовать как управляемую гипотензию, однако у больных с кровопотерей создается опасность коллапса, при операциях на органах с богатым кровоснабжением усиливается кровоточивость. Для купирования коллапса вводят в вену избирательный a-адреномиметик мезатон. Норадреналин и адреналин, обладающие β-адреномиметическими свойствами, провоцируют аритмию.
Среди других эффектов фторотана — увеличение коронарного и мозгового кровотока, рост внутричерепного давления, снижение потребления кислорода головным мозгом, несмотря на адекватную доставку кислорода и субстратов окисления с кровью; уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. У пожилых людей при наркозе фторотаном возможны задержка воды, гипонатриемия, падение осмотического давления крови.
Фторотан расслабляет матку, поэтому его используют в акушерской практике только в тех случаях, когда показана релаксация матки, например, для манипуляций на плоде в пренатальном периоде. Длительный контакт женщин — медицинских работников с фторотаном в операционной нарушает вынашивание беременности. Сведения о тератогенном и канцерогенном эффектах фторотана не подтверждаются.
Фторотан обладает гепатотоксичностью, так как в печени преобразуется в свободные радикалы — инициаторы перекисного окисления липидов, а также образует метаболиты (фторэтанол), ковалентно связывающиеся с биомакромолекулами. Частота гепатита составляет 1 случай на 10 000 наркозов у взрослых больных. У детей поражение печени развивается намного реже. Симптомы гепатита (анорексия, тошнота, рвота, кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, гиперферментемия) появляются через 3 — 5 дней после наркоза.
80 % поступившего в организм фторотана выдыхается в течение суток. Остальное количество окисляется цитохромом Р-450 печени или элиминируется почками в неизмененном виде.
ЭНФЛУРАНи ИЗОФЛУРАНв небольшой степени стимулируют секрецию слюны и трахеобронхиальной слизи, быстро подавляют глоточный, гортанный и трахеальный рефлексы. Изофлуран обладает неприятным едким запахом.
Оба препарата сильно угнетают дыхание (при наркозе требуется искусственная вентиляция легких), нарушают газообмен в легких, расширяют бронхи; вызывают артериальную гипотензию; расслабляют матку; не повреждают печень и почки.
Энфлуран в отличие от фторотана лишь незначительно ослабляет сердечные сокращения, не провоцирует брадикардию и аритмию. Изофлуран повышает минутный объем крови за счет тахикардии, расширяет коронарные сосуды. У пациентов с ишемической болезнью сердца ингаляция изофлурана может ухудшать кровоснабжение зон ишемии сердца («синдром коронарного обкрадывания»).
В начале наркоза энфлураном возникают подергивания мимических, жевательных мышц, мышц конечностей, кратковременные клонико-тонические судороги. Энфлуран увеличивает мозговой кровоток, больше фторотана повышает внутричерепное давление, тормозит потребление кислорода мозговой тканью. Изофлуран не оказывает судорожного действия, снижает внутричерепное давление.
При биотрансформации энфлурана (2,4% дозы) образуется большое количество ионов фтора. Это не сопровождается нефротоксичностью, так как фтор быстро поступает в кости. Энфлуран в группе галогенсодержащих общих анестетиков отличается наименьшей растворимостью в липидах и не задерживается в жировых депо.
Изофлуран плохо растворяется в крови, быстро проникает в головной мозг, 0,2% введенной дозы подвергается метаболизму в печени.
ДЕСФЛУРАНиспаряется при комнатной температуре, обладает едким запахом, сильно раздражает дыхательные пути (опасность кашля, ларингоспазма, рефлекторной остановки дыхания). Угнетает дыхание, вызывает артериальную гипотензию, тахикардию, не изменяет кровоток в головном мозге, сердце, почках, увеличивает внутричерепное давление.
Десфлуран не растворяется в крови, очень быстро вызывает наркоз. Полное восстановление функций ЦНС наступает через 5 — 10 мин после прекращения ингаляции. В реакции биотрансформации вступает только 0,02% дозы десфлурана.
Фторотан и другие галогенсодержащие наркозные средства противопоказаны при гепатите в анамнезе, желтухе неясной этиологии, печеночной порфирии, повышении внутричерепного давления, феохромоцитоме, тиреотоксикозе. Большая осторожность требуется при проведении наркоза у больных аритмией и сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, а также при беременности (расслабление матки, опасность угнетения дыхания у плода). Повторное применение галогенсодержащих препаратов допустимо не ранее, чем через 3 мес. после предыдущего наркоза.
ГАЗОВЫЙ НАРКОЗ
В анестезиологии широко применяют ингаляционный газовый анестетик АЗОТА ЗАКИСЬ. Вконце 1980-х гг. в зарубежную анестезиологическую практику вошел инертный газ КСЕНОН.
Азота закись представляет собой бесцветный газ характерного запаха, хранится в металлических баллонах под давлением 50 атм в жидком состоянии, не горит, но поддерживает горение. Ее смеси с анестетиками группы летучих жидкостей в определенных концентрациях взрывоопасны.
В субнаркотических концентрациях (20 — 30 %) азота закись вызывает эйфорию (веселящий газ) и сильную анальгезию. В концентрации 20 % обеспечивает обезболивание в такой же степени, как 15 мг морфина.
Азота закись плохо растворима в крови, но хорошо растворяется в липидах ЦНС, поэтому наркоз наступает очень быстро. При наркозе даже в случае использования высоких концентраций азота закиси (95 %) не достигается полное подавление рефлексов, не снижается тонус скелетной мускулатуры. Для получения глубокого наркоза азота закись комбинируют с ингаляционными и неингаляционными наркозными средствами и миорелаксантами. После наркоза не возникают депрессия и другие явления последействия, но возможна диффузионная гипоксия — нарушается транспорт кислорода в кровь из-за интенсивной диффузии газового анестетика в просвет альвеол. Во избежание гипоксии проводят ингаляцию кислорода в течение 4 — 5 мин после окончания наркоза.
Азота закись при мононаркозе не угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, но при комбинированном и потенцированном наркозе усиливает угнетение дыхания. В больших концентрациях нарушает сердечную деятельность. Умеренно увеличивает АД вследствие освобождения адреналина из надпочечников и сенсибилизации a-адренорецепторов сосудов.
При повторном наркозе азота закисью возможно развитие макроцитарной анемии, лейкопении и тромбоцитопении (ингибирует зависимый от витамина В12фермент метионинсинтетазу). У медицинского персонала операционных блоков известны случаи анемии, нейропатии, тератогенного и эмбриотоксического действия.
В полостях тела одна молекула азота воздуха замещается 35 молекулами азота закиси. Во время наркоза повышается давление в среднем ухе, полости пневмоторакса, почечных чашечках и лоханках, петлях кишечника. Появляется опасность воздушной эмболии, повреждения барабанной перепонки, сдавления легких и почек.
Азота закись применяют для вводного наркоза (80 % азота закиси и 20% кислорода), комбинированного и потенцированного наркоза (60 — 65% азота закиси и 35 — 40% кислорода), обезболивания родов, травм, инфаркта миокарда, острого панкреатита (20% азота закиси). Машины скорой помощи оборудованы аппаратом для ингаляции азота закиси.
Наркоз азота закисью противопоказан при гипоксии и тяжелых заболеваниях легких, сопровождающихся нарушением газообмена в альвеолах. У больных стенокардией и инфарктом миокарда лечебную анальгезию азота закисью не применяют в случаях тяжелой патологии нервной системы, хронического алкоголизма, алкогольного опьянения (опасность галлюцинаций, возбуждения). Азота закись не используют при пневмоэнцефалографии и операциях в оториноларингологии.
Инертный газ ксенон считают лучшей альтернативой азота закиси, так как он обладает более выраженным наркозным действием, индифферентностью и экологической безопасностью. Способность ксенона вызвать наркоз была открыта в связи с практикой глубоководных погружений и развитием гипербарической физиологии.
Ксенон бесцветен, не горит и не обладает запахом, при соприкосновении со слизистой оболочкой рта создает на языке ощущение горьковатого металлического вкуса. Отличается низкой вязкостью и высокой растворимостью в липидах, выводится легкими в неизмененном виде. Разработана технология ксенонсберегающей анестезии с включением минимального потока и системы рециклинга для повторного многократного использования газа. Такая технология успешно решает важную в практическом отношении проблему дефицита и дороговизны ксенона.
В механизме наркозного эффекта ксенона имеют значение блокада циторецепторов возбуждающих нейромедиаторов — Н-холинорецепторов, NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты, а также активация рецепторов тормозящего нейромедиатора глицина. При взаимодействии с циторецепторами ксенон выступает как протонсвязывающий кластер и образует комплексы с катионами НСО+, NH2+, HNCH+. Ксенон проявляет свойства антиоксиданта и иммуностимулятора, снижает выделение гидрокортизона и адреналина из надпочечников.
Наркоз ксеноном (80 %) в смеси с кислородом (20 %) протекает в виде четырех стадий:
· паральгезия и гипоалъгезия (через 1 — 2 мин) — тяжесть в нижних конечностях, пояснице, эпигастрии, парестезия кожных покровов, шум в ушах и чувство сдавления головы, сознание ясное, словесный контакт полностью сохранен, порог болевой чувствительности возрастает вдвое;
· эйфория и психомоторная активность (на 2 — 3-й мин) — эйфория, болтливость, повышенная психомоторная активность, гипертонус скелетных мышц, неравномерное, частое дыхание, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия, рефлексы сохранены (эффекты возбуждения намного слабее, чем при наркозе эфиром);
· анальгезия и частичная амнезия (через 4 — 5 мин) — выраженная анальгезия, сонливость, сознание заторможено, нереальные зрительные образы, дыхание редкое, равномерное, пульс и АД возвращаются к исходному уровню, кожа розовая, сухая, теплая;
· хирургический наркоз (через 5 — 7 мин) — болевая чувствительность, сознание, глоточный и конъюнктивальный рефлексы утрачены, зрачки сужены, глазные яблоки находятся сначала в положении расходящегося косоглазия, затем центрируются, дыхание и кровообращение поддерживаются на нормальном уровне.
Пробуждение после прекращения ингаляции ксенона быстрое и приятное независимо от длительности наркоза. Через 2 — 3 мин восстанавливается сознание с полной амнезией и сохранением посленаркозной анальгезии. Через 4 — 5 мин появляется ориентация во времени и пространстве. Как и после наркоза азота закисью, возможна диффузионная гипоксия, поэтому необходимо компенсировать легочную вентиляцию в первые 2 — 3 мин после отключения анестетика.
Ксенон в масочном варианте мононаркоза, угнетая дыхательный центр, снижает частоту дыхания, но увеличивает дыхательный объем и уровень оксигенации крови. Не рекомендуется комбинация ксенона с наркотическими анальгетиками.
Ксенон не вызывает значительных изменений пульса, силы сердечных сокращений, в начале ингаляции повышает мозговой кровоток. На наиболее травматичных этапах операции колебания АД не превышают 10 — 15 мм рт.ст., у больных артериальной гипертензией не возникают опасные подъемы АД. В эксперименте ингаляция ксенона во время раннего реперфузионного периода (в первые 15 мин) уменьшала размер зоны инфаркта.
Ксенон может быть рекомендован для наркоза пациентам с компрометированной сердечно-сосудистой системой, в детской хирургии, при проведении болезненных манипуляций, перевязок, для обезболивания родов, купирования болевых приступов (стенокардия, инфаркт миокарда, почечная и печеночная колики). Наркоз ксеноном противопоказан при нейрохирургических операциях.
Лекция 20
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА
Неингаляционные наркозные средства вводят в вену, в мышцы и внутрикостно. В 1909 г. неингаляционный наркоз гедоналом был проведен хирургом С. П. Федоровым в госпитальной хирургической клинике Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга при ампутации голени. Операция прошла с полным клиническим эффектом и без осложнений. Снотворное средство группы уретанов гедонал предложил основоположник отечественной фармакологии Н. П. Кравков. Гедонал не угнетает дыхательный центр и лишь умеренно снижает АД (в настоящее время этот препарат не используют из-за слабого наркозного эффекта). Наркоз гедоналом вскоре стал известен за рубежом, где получил название «русский наркоз».
Н. П. Кравков предложил также комбинированный наркоз гедоналом и хлороформом. Тиопентал-натрий применяют с 1935 г.
Неингаляционные наркозные средства подразделяют на три группы: Препараты короткого действия (3 — 5мин)
· ПРОПАНИДИД(СОМБРЕВИН)
· ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН,РЕКОФОЛ)
Препараты средней продолжительности действия (20 — 30мин)
· КЕТАМИН(КАЛИПСОЛ, КЕТАЛАР, КЕТАНЕСТ)
· МИДАЗОЛАМ(ДОРМИКУМ, ФЛОРМИДАЛ)
· ГЕКСЕНАЛ(ГЕКСОБАРБИТАЛ-НАТРИЙ)
· ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ(ПЕНТОТАЛ) Препараты длительного действия (0,5 — 2 ч)
· НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ
ПРОПАНИДИД— сложный эфир, по химическому строению близок новокаину. При введении в вену оказывает наркозное действие в течение 3 — 5 мин, так как подвергается быстрому гидролизу псевдохолинэстеразой крови и перераспределяется в жировую ткань. Блокирует натриевые каналы мембран нейронов и нарушает деполяризацию. Выключает сознание, в субнаркотических дозах оказывает лишь слабое анальгетическое влияние.
Пропанидид избирательно стимулирует двигательные зоны коры, поэтому вызывает мышечное напряжение, вздрагивания, повышает спинальные рефлексы. Активирует рвотный и дыхательный центры. При наркозе пропанидидом в первые 20 — 30 с наблюдается гипервентиляция, сменяемая вследствие гипокапнии остановкой дыхания на 10 — 15 с. Ослабляет сердечные сокращения (до остановки сердца) и вызывает артериальную гипотензию, блокируя β-адренорецепторы сердца. При назначении пропанидида возникает риск аллергических реакций, обусловленных освобождением гистамина (анафилактический шок, бронхоспазм). Возможна перекрестная аллергия с новокаином.
Пропанидид противопоказан при шоке, заболеваниях печени, недостаточности почек, с осторожностью применяется при нарушении коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.
ПРОПОФОЛ (2,6-диизопропилфенол) используют в форме изотонической жировой эмульсии для введения в вену (в 1 мл содержится 100 мг липидов). Он является антагонистом NMDА-рецепторов глутаминовой кислоты, усиливает ГАМК-ергическое торможение, блокирует потенциалозависимые кальциевые каналы нейронов. Оказывает нейропротективное действие и ускоряет восстановление функций головного мозга после гипоксического повреждения. Тормозит перекисное окисление липидов, пролиферацию Т-лимфоцитов, выделение ими цитокинов, нормализует продукцию простагландинов. В метаболизме пропофола значительную роль играет внепеченочный компонент, неактивные метаболиты выводятся почками.
Пропофол вызывает анестезию через 30 с. В месте инъекции возможна сильная боль, но флебит и тромбоз возникают редко. Пропофол применяют для вводной анестезии, поддержания анестезии, обеспечения седативного действия без выключения сознания у больных, которым проводят диагностические процедуры и интенсивную терапию. Комбинируют с наркотическими анальгетиками и азота закисью (или другими ингаляционными наркозными средствами).
Во время индукции наркоза иногда появляются подергивания скелетных мышц и судороги, развивается остановка дыхания в течение 30 с, обусловленная снижением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу и ацидозу. Угнетение дыхательного центра потенцируют наркотические анальгетики. Пропофол, расширяя периферические сосуды, кратковременно снижает АД у 30% пациентов. Вызывает брадикардию, уменьшает мозговой кровоток и потребление кислорода мозговой тканью. Для наркоза не характерны аритмия и ишемия миокарда, хотя аритмогенное действие адреналина потенцируется.
Пробуждение после наркоза пропофолом быстрое, изредка возникают судороги, тремор, галлюцинации, астения, тошнота и рвота, повышается внутричерепное давление. Известны случаи послеоперационной лихорадки, сексуального растормаживания, анафилактических реакций. Жировая эмульсия пропофола является хорошей средой для размножения микроорганизмов.
поэтому при его использовании необходимо тщательно соблюдать асептику. Средняя частота бактериального загрязнения раствора пропофола в настоящее время составляет 6,3 %. Безопасная продолжительность инфузии жировой эмульсии пропофола не должна превышать 8 — 12 ч.
Для снижения риска септических осложнений при вливании пропофола предложен его комбинированный препарат с этилендиаминтетраацетатом — ДИПРИВАН-ЭДТА. ЭДТА, добавленный в минимальной концентрации 0,01 — 0,05%, эффективно подавляет размножение патогенных бактерий, но не ускоряет выведение из организма ионов кальция и магния.
Пропофол противопоказан при аллергии, гиперлипидемии, расстройствах мозгового кровообращения, беременности (проникает через плаценту и вызывает неонатальную депрессию), детям в возрасте до одного месяца. Наркоз пропофолом проводят с осторожностью у больных эпилепсией, патологией дыхательной, сердечно-сосудистой систем, печени и почек, гиповолемией.
КЕТАМИН вызывает наркоз при введении в вену в течение 5 — 10 мин, при введении в мышцы — на протяжении 30 мин. Имеется опыт эпидурального применения кетамина, что пролонгирует эффект до 10 — 12 ч. Метаболит кетамина — норкетамин оказывает анальгетическое влияние еще в течение 3 — 4 ч после окончания наркоза.
Наркоз кетамином получил название диссоциативной анестезии: у наркотизируемого отсутствует боль (ощущается где-то в стороне), частично утрачивается сознание, но сохраняются рефлексы, повышается тонус скелетных мышц. Препарат нарушает проведение импульсов по специфическим и неспецифическим путям к ассоциативным зонам коры, в частности прерывает таламо-кортикальные связи.
Синаптические механизмы действия кетамина многообразны. Он является неконкурентным антагонистом возбуждающих медиаторов головного мозга глутаминовой и аспарагиновой кислот в отношении NMDA-рецепторов (NMDA — N-метил-D-аспартат). Эти рецепторы активируют натриевые, калиевые и кальциевые каналы мембран нейронов. При блокаде рецепторов нарушается деполяризация. Кроме того, кетамин стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина; тормозит нейрональный захват серотонина и норадреналина. Последний эффект проявляется тахикардией, ростом АД и внутричерепного давления. Кетамин расширяет бронхи.
При выходе из кетаминового наркоза возможны бред, галлюцинации, двигательное возбуждение (эти нежелательные явления предупреждают введением дроперидола или транквилизаторов).
Важным терапевтическим эффектом кетамина является нейропротективный. Как известно, в первые минуты гипоксии мозга происходит выброс возбуждающих медиаторов — глутаминовой и аспарагиновой кислот. Последующая активация NMDA-рецепторов, увеличивая во внутриклеточной среде концентрацию ионов натрия и кальция и осмотическое давление, вызывает набухание и гибель нейронов. Кетамин как антагонист NMDA-рецепторов устраняет перегрузку нейронов ионами и связанный с этим неврологический дефицит.
Противопоказания к применению кетамина — нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, эклампсия, сердечная недостаточность, эпилепсия и другие судорожные заболевания.
МИДАЗОЛАМ— неингаляционное наркозное средство бензодиазепиновой структуры. При введении в вену вызывает наркоз в течение 15 мин, при введении в мышцы длительность действия составляет 20 мин. Воздействует на бензодиазепиновые рецепторы и аллостерически усиливает кооперацию ГАМК с ГАМК-рецепторами типа А. Подобно транквилизаторам оказывает миорелаксирующий и противосудорожный эффекты.
Наркоз мидазоламом проводят только с искусственной вентиляцией легких, так как он значительно угнетает дыхательный центр. Этот препарат противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые 3 мес. беременности.
Барбитураты ГЕКСЕНАЛи ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙпосле введения в вену вызывают наркоз очень быстро — «на конце иглы», наркозный эффект сохраняется 20 — 25 мин. Судьба гексенала и тиопентала разная. Гексенал быстро окисляется цитохромом Р-450 печени в метаболиты, лишенные наркозного влияния. Тиопентал депонируется в жировой ткани и окисляется в печени со скоростью 15% дозы в час. Полное окисление однократной дозы тиопентала происходит за 40 ч. Выход тиопентала из жировых депо вызывает посленаркозные сонливость и депрессию.
Седативный, снотворный, противосудорожный и наркозный эффекты барбитуратов обусловлены угнетением ретикулярной формации среднего мозга и ослаблением ее активирующего влияния на кору больших полушарий. Барбитураты как агонисты барбитуратных рецепторов в ГАМК-ергических синапсах аллостерически усиливают действие ГАМК на ГАМКА-рецепторы.
Во время наркоза рефлексы угнетаются не полностью, повышается тонус скелетных мышц (Н-холиномиметический эффект). Интубация гортани без применения миорелаксантов недопустима из-за опасности ларингоспазма. Барбитураты не обладают самостоятельным анальгетическим влиянием.
Барбитураты угнетают дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков. Увеличивают секрецию бронхиальной слизи, независимую от холинорецепторов и не устраняемую атропином. Возбуждают центр блуждающего нерва с развитием брадикардии и бронхоспазма. Вызывают артериальную гипотензию, так как тормозят сосудодвигательный центр и блокируют симпатические ганглии.
Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сепсисе, лихорадке, гипоксии, сердечной недостаточности, воспалительных процессах в носоглотке. Гексенал не вводят больным паралитической непроходимостью кишечника (сильно угнетает моторику), тиопентал-натрий не используют при порфирии, шоке, коллапсе, сахарном диабете, бронхиальной астме.
Неингаляционные наркозные средства применяют для вводного, комбинированного наркоза и самостоятельно при кратковременных операциях. В амбулаторной практике особенно удобен пропанидид, не обладающий последействием. Мидазолам используют для премедикации, а также назначают внутрь в качестве снотворного средства и транквилизатора.
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ(ГОМК) при введении в вену вызывает наркоз через 30 — 40 мин продолжительностью 1,5 — 3 ч.
Этот препарат превращается в медиатор ГАМК, который регулирует торможение во многих отделах ЦНС (кора больших полушарий, мозжечок, хвостатое ядро, паллидум, спинной мозг). ГОМК и ГАМК уменьшают высвобождение возбуждающих медиаторов и усиливают постсинаптическое торможение, влияя на ГАМКА-рецепторы. При наркозе натрия оксибутиратом рефлексы частично сохраняются, хотя наступает сильная миорелаксация. Расслабление скелетных мышц обусловлено специфическим тормозящим влиянием ГАМК на спинной мозг.
Натрия оксибутират не угнетает дыхательный, сосудодвигательный центры, сердце, умеренно повышает АД, сенсибилизируя a-адренорецепторы сосудов к действию катехоламинов. Является сильным антигипоксантом в мозге, сердце, сетчатке глаза.
ГОМК, превращаясь в янтарный полуальдегид, образует систему ГОМК — янтарный полуальдегид. Эта система, участвуя в транспорте ионов водорода в дыхательной цепи митохондрий, улучшает окисление пировиноградной и молочной кислот с ликвидацией внутриклеточного ацидоза. ГОМК через янтарный полуальдегид превращается в янтарную кислоту — важный субстрат окисления. В результате этих метаболических эффектов усиливается синтез макроэргов, легче проникают в клетки ионы калия (ликвидируется гипокалигистия, но может возникать гипокалиемия, что потребует коррекции с помощью калия хлорида).
Натрия оксибутират используют для вводного и базисного наркоза, обезболивания родов, в качестве противошокового средства, в комплексной терапии гипоксии, включая гипоксию головного мозга. Он противопоказан при миастении, гипокалиемии, с осторожностью назначается при токсикозе беременных, сопровождающемся артериальной гипертензией, а также людям, работа которых требует быстрой психической и двигательной реакций.
Лекция 21
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ
Спирт этиловый (этиловый алкоголь, винный спирт, этанол) — прозрачная летучая жидкость с характерным спиртовым запахом и жгучим вкусом, легко воспламеняется, горит, смешивается в любых соотношениях с водой, эфиром, хлороформом.
Слово «алкоголь» происходит от арабских слов (al-) kuhl — сурьма, антимоний; kuhul — алкоголь, спирт; kahala — подмазывать, подкрашивать. В Средние века в Европе слово аlcо (h) ol употребляли как название мельчайшего порошка, пудры или очищенной (дистиллированной) воды. Слово «спирт» имеет латинское происхождение: spiro — дую, дышу. На галльском языке алкоголь — usquebaugh (вода жизни).
Спирт этиловый является хорошим растворителем благодаря сочетанию в молекуле полярного гидроксила и неполярного этилового радикала, используется для приготовления настоек, экстрактов и лекарственных форм для наружного применения. В организме содержится небольшое количество эндогенного алкоголя, в крови его концентрация составляет от 0,004 до 0,01 %.
Изобретение способа перегонки и первое получение алкоголя связывают с именем арабского алхимика Рагеза, который в поисках «философского камня» случайно выделил спирт этиловый. В Европе алкоголь был получен в XIII в. и вначале применялся как универсальное лечебное средство. Его употребление вышло из-под контроля врачей в XIV в. во время пандемии чумы.
Большой вклад в исследование токсического действия спирта этилового внесли отечественные физиологи, фармакологи и клиницисты И.М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. П. Кравков, В. М. Бехтерев, С. С. Корсаков.
Спирт этиловый обладает местным, рефлекторным и резорбтивным эффектами. В медицинской практике используют главным образом местное действие. Иногда слабые растворы спирта в виде столовых вин, пива, кумыса кратковременно и в ограниченном объеме назначают больным в период реконвалесценции для повышения аппетита и восстановления функций пищеварительного тракта. В критических случаях спирт этиловый вводят в состав смесей для парентерального питания (50 — 70 г в сутки). Как известно, при окислении в организме 100г этанола освобождается примерно 700 ккал энергии.
Употребление небольших количеств красного вина (50 мл в пересчете на абсолютный спирт 2 — 3 раза в день) уменьшает агрегацию тромбоцитов, содержание атерогенных липопротеинов низкой плотности, уровень глюкозы у больных сахарным диабетом типа 2, повышает содержание противодействующих атеросклерозу липопротеинов высокой плотности. Возможно, противоатеросклеротический эффект оказывают антиоксидантные полифенолы красного вина, хотя экспериментально это не подтверждено.
Прием крепких алкогольных напитков для повышения устойчивости к холоду не оправдан, так как под влиянием спирта этилового не только усиливается теплопродукция, но в значительно большей степени повышается теплоотдача. Расширение кожных сосудов создает ложное ощущение тепла, одновременно растет потеря тепла за счет потоотделения, утрачивается психический контроль за опасностью переохлаждения. Применение небольших доз спирта этилового допустимо для профилактики простуды после свершившегося переохлаждения и возвращения пострадавшего в тепло.