Прекращение реанимации

Решение о прекращении реанимации принимается бригадой, проводящей реанимацию. Часто принятие решения - дело наиболее опытного присутствующего доктора. Пациенты с асистолией или ЭМД без выясненной причины трагедии, без положительной реакции на меры первичной реанимации и адреналин имеют очень плохой прогноз и по нашему опыту реанимация у них должна завершаться через 30 минут. Лечение должно продолжаться, пока на ЭКГ регистрируется фибрилляции желудочков. Однако вероятность успешной реанимации снижается после 12 дефибрилляций.

Успешная реанимация является редкой по прошествии 15-20 минут с момента остановки кровообращения. Наиболее перспективный прогноз имеется у зарегистрированной остановки вследствие фибрилляции желудочков, при рано начатых мерах первичной реанимации и дефибрилляции. Исследования, проведенные в 1990-х показывают, что частота успешных реанимаций составляет до 50%, тогда как отношение выживаемости/выписки из стационара всего 20% в той же популяционной группе.

Реанимация пациентов с тяжелой патологией или в терминальном состоянии обычно безуспешна. Законодательная основа и алгоритмы этого процесса различаются в разных странах. Пациенты, остановка кровообращения у которых развилась в отсутствие свидетелей и, соответственно, СЛР и дефибрилляция у них проводится с задержкой, имеют мрачный прогноз и в большинстве случаев погибают.

1.6.4.Особенности реанимации в детской npaктике.

В отношенииосновных реанимационных мероприятий не­обходимо иметь в виду следующее:

- будьте осторожны, поднимая подбородок и запрокидывая голову детям грудного и раннего возраста;

- ИВЛ детям грудного возраста проводится методом рот в нос и рот;

- частота дыхания при ИВЛ: новорожденные — 40/мин, груд­ные — 30—40/мин, дети младшего возраста — 20—30/мин, школьники (до 12 лет) — 20/мин;

-дыхательный объем: грудные дети — 50—100 мл, дети млад­шего возраста (1 год—6 лет) —100—200 мл, школьники (6—12 лет) — 200—400 мл;

- контроль пульса у грудных детей осуществляется на плече­вой артерии.

- Массаж сердца у новорожденных и грудных детей проводит­ся двумя пальцами (рис. 7).

Точка надавливания: на ширину пальца ниже межсосковой линии.

Глубина надавливания: 1,5—2,5 см.

Частота толчков: 120/мин.

Соотношение между частотой надавливаний (компрессий) сердца и ИВЛ =5:1.

- Массаж, сердца у детей младшего возраста проводится за­пястьем (проксимальной частью) кисти одной руки в области нижней половины грудины.

Глубина надавливания: 2,5—4 см (в зависимости от возрас­та).

Рис. 7. Массаж сердца у грудного ребенка

Соотношение частоты надавливаний (компрессий) сердца и ИВЛ = 5:1 (независимо от участия одного или двух реанима­торов). Частота толчков: 80—100/мин.

- У детей старше 8 лет основные реанимационные мероприя­тия проводятся так же, как у взрослых.

Расширенные реанимационные мероприятия у детей:

Следует обратить внимание на следующее.

Дозupoвka препаратов:

Адреналин (эпинефрин): 0,01 мг/кг = 0,1 мл/кг в разведении 1:10

новорожденные: 0,05—0,1 мг

грудные дети: 0,05—0,1 мг

дети младшего возраста (1 год—6 лет): 0,1—0,2 мг

дети школьного возраста (6—12 лет): 0,2—0,3 мг

Дефибрилляция

У детей младшего возраста следует применять только ма­ленькие электроды.

Начальная энергия заряда для детей грудного и младшего возраста: 2 Дж/кг. Максимальная энергия — 4 Дж/кг.

ЗАНЯТИЕ №3

Тема: «Неотоложная помощь при сердечно-сосудистой недостаточности».

Цель занятия:

1.Научить студентов определять у больных (пострадавших)причины, клинические проявления острой сердечно-сосудистой недостаточности;

2.Проводить диффдиагностику неотложных состояний ;

3.Оценивать тяжесть состояния боьного с нарушениями сердечно-сосудистой системы;

4.эффективно оказывать первую доврачебную помощь при данных состояниях.

Общее время – 3 часа.

План занятия.

1. Определение понятия сердечно-сосудистая недостаточность

2. Причины острой сердечно-сосудистой недостаточности;

3. Обморок, коллапс, принципы неотложной помощи.

4. Острый инфаркт миокарда, клиника, неотложная помощь.

5. Острые нарушения сердечного ритма , неотложная помощь.

6. Кардиогенный шок. Неотложная помощь,

7. Левожелудочковая недостаточность. Неотложная помощь.

8. Гипертонический криз. Неотложная помощь.

Контрольные вопросы к занятию.

Рекомендуемая литература к занятию

Студенты должны:

- оценивать состояние пострадавшего, диагностировать признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, определять вид необходимой первой доврачебной помощи, последовательность проведения соответствующих мероприятий;

- правильно осуществлять весь комплекс экстренной неотложной помощи, контролировать эффективность и при необходимости корректировать мероприятия с учетом состояния пострадавшего;

1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность — это вне­запно возникающее состояние, при котором в результате нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы ста­новится невозможной доставка тканям крови в объеме, необходимом для нормального поддержания метаболи­ческих процессов.

Различают острую сердечную и сосудистую недоста­точность.

2.Острая сердечная недостаточность может развиться:

- в результате внезапного снижения сократительной способности миокарда вследствие обширного ин­фаркта, острого миокардита, токсического пораже­ния сердечной мышцы эндо- и экзогенными яда­ми, механических повреждений межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц или клапанов сердца, тампонады сердца, нарушений сердечного ритма — острая левожелудочковая недостаточность;

- при внезапном возникновении препятствий току крови в малом круге кровообращения в результате ТЭЛА или ее ветвей, повышении сопротивления сосудов легких, быстром или избыточном введе­нии гипертонических растворов — острая право­желудочковая недостаточность.

В более редких случаях (острый инфаркт миокарда задней стенки левого и правого желудочков сердца, кардиотоксическое поражение сердечной мышцы и др.) раз­вивается недостаточность как левого, так и правого же­лудочков сердца.

Сосудистая недостаточность характеризуется первичным поражением сосудистого (прежде всего капиллярного) русла системы кровообращения. В основе развития этого состо­яния лежит воздействие биогенных аминов — гистамина, серотонина и др. (анафилактический шок), эндогенных бактериальных токсинов и недоокисленных метаболитов (септический, ожоговый шок), экзогенных токсичных ве­ществ (ацетон, нитраты и др.), лекарственных препаратов при их передозировке (местные анестетики, фторотан, ганглиоблокаторы и пр.) на вазомоторные центры или вазорецепторы заложенные , « стенках сосудов».

Вместе с тем, независимо от локализации первичного патологического воздействия на то или иное звено системы кровообращения (миокард или сосудистое русло) нарушения функций сердечно-сосудистой системы взаимосвязаны. Так при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, первично вслед­ствие снижения сократительной функции миокарда уменьшаются СВ и МОС , что быстро ведет к нарушениям микроциркуляции. Наоборот, первичная вазодилатация, развивающаяся при анафилактическом шоке в результате воздействия вазоактивных веществ на сосудистую стенку, приводит к уменьшению венозно­го возврата к сердцу и вследствие этого к снижению СВ и МОС.

Это дало основание рассматривать недостаточность кровообращения как синдром малого выброса. Острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризу­ется быстро, иногда молниеносно прогрессирующим малым выбросом, сопро­вождающимся падением МОС и объемного кровотока.

ОБМОРОК, КОЛЛАПС

Обморок - кратковременная потеря сознания. Все множество причин и провоцирующих факторов развития обмороков и коллапсов можно объединить в следующие группы:

Первая представляющая наибольшую опасность, - скрытое кровотечение: внематочная беременность или кровоизлияние в яичник, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или закрытая травма живота с повреждением внутренних органов.

Вторую группу составляют острые отравления различными токсически веществами или интоксикация при таких заболеваниях как грипп или пневмония.

Третью - целый ряд провоцирующих факторов, таких, как работа в душном помещении (гипоксический коллапс) или высокая температура окружающей среды (тепловой удар).

К четвертой группе относятся такие «чисто физические» факторы, как быстрая смена положения тела (при резком вставании) или длительное стояние - ортостатический коллапс.

Пятую группу причин обморока составляют эмоциональные потрясения и «волнительные ситуации».

Шестую - грубые нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся кратковременной остановкой сердца.

Признаки обморока: внезапная кратковременная потеря сознания (не более чем на 3-4 минуты), побледнение кожных покровов и резкое снижение артериального давления.

Предвестники обморока: за несколько минут, а то и за считанные секунды до падения появляется легкое головокружение, подташнивание, звон в ушах, радужные дуги, мелькание мушек или потемнение в глазах, резкая слабость. Обычно обморок длится не более 1-5 минут. Более длительная потеря сознания заставляет заподозрить развитие комы, причиной которой могли послужить и кровоизлияние в мозг, и отравление различными веществами или алкоголем, сахарный диабет. Внезапную гипотонию, когда уровень артериального давления падает ниже 80 мм рт. ст., принято называть коллапсом, от латинского colabor – падаю. Этот термин можно понимать двояко: и как падение человека, и как падение его артериального давления. Даже в тех случаях, когда резкое снижение артериального давления не сопровождалось потерей сознания, все равно говорят о коллапсе, но кратковременную потерю сознания без длительного падения уровня артериального давления называют только обмороком. Хотя многие авторы считают, что обмороки и коллапсы - это внешнее проявление одних и тех же процессов.

Развитие обморока и коллапса при скрытой кровопотере.

Чтобы объяснить, почему при обмороке происходит потеря сознания, рассмотрим схему его развития при скрытом кровотечении, когда кровь изливается в какое-либо замкнутое пространство тела, например, в случае разрыва артериального сосуда яичника. Больная теряет большое количество крови и не ощущает боли, а кровь тем временем скапливается в пространствах малого таза. Чем меньший ее объем остается в кровеносном русле, так называемый объем циркулирующей крови (ОЦК), тем меньше ее возвращается в сердце. Это обернется уменьшением объема выбрасываемой крови при каждом сердечном сокращении - ударного объема сердца (УОС) и приведет к падению уровня артериального давления (АД).

Схему развития обморока и коллапса (при скрытом кровотечении): КРОВОПОТЕРЯ→ (ОЦК ↓) ( УОС↓) ( АД ↓)

Когда при скрытом кровотечении человек находится в положении стоя, головной мозг не дополучает необходимую ему кровь из-за резкого снижения АД и УОС. Происходит его резкое обескровливание - ишемия. Острая ишемия головного мозга - основная причина потери сознания при обмороке. В положении лежа пациентке станет значительно лучше. Но уже через 2-3 минуты у нее появятся сильные боли в животе и в поясничной области, поскольку в горизонтальном положении гематома, растекаясь вдоль тела, начнет раздражать все новые и новые болевые рецепторы. Боли станут настолько нестерпимыми, что больная не сможет лежать и будет вынуждена сесть. Но как только она сядет, то сразу вновь побледнеет и потеряет сознание. Появляется своеобразный симптом «Ваньки - встаньки». Уже через несколько часов последствия кровопотери будут необратимыми.

Симптом «Ваньки - встаньки», частые повторные обмороки и бледность кожных покровов позволяют заподозрить скрытую кровопотерю. При малейшем подозрении на внутреннее кровотечение необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

Особенность обморока и коллапса при потере жидкости.

При заболевании холерой и дизентерией с поносом и рвотой теряется большое количество жидкости. К интенсивной потере воды приводит и обильное потоотделение при перегревании и высокой лихорадке. В итоге из кровеносного русла теряется жидкая часть крови - плазма. Это приводит к уменьшению ОЦК, снижению УОС и АД.

Схеме развития коллапса и обморока (при потере жидкости):

Потеря жидкости → (ОЦК ↓) (УОС↓) (АД↓)

Вот почему при выраженном обезвоживании неизбежны частые повторные обмороки и длительные коллапсы. Состояние больных усугубляется еще и тем, что при частой рвоте, поносе и обильном потоотделении теряется большое количество электролитов. Чрезмерная потеря ионов калия и натрия губительно влияет на сократительную способность миокарда, как, впрочем, и на весь организм в целом. При обмороках, вызванных обезвоживанием, требуется немедленное восполнение потерянной жидкости и электролитов в условиях стационара. Особенности развития коллапса и обморока при эмоциональных стрессах и интоксикации.

На первый взгляд трудно объяснить, почему человек падает в обморок при сильных эмоциональных потрясениях или таких заболеваниях, как грипп и пневмония. Опасной потери крови не происходит - значит, нет причины для резкого снижения уровня артериального давления и ишемии головного мозга. Для ответа на этот вопрос вспомним, что объем сосудистой системы нашего организма, включая ее капиллярную сеть, во много раз превышает объем циркулирующей в ней крови. Всей нашей крови не хватит, чтобы заполнить хотя бы треть имеющихся сосудов. И тем не менее мы не ощущаем ее дефицита. Секрет этого парадокса предельно прост и заключается в сверхрациональном распределении крови. Оказывается, снабжаться кровью в первую очередь будут только те органы и мышцы, которые находятся в состоянии активной работы. Именно их капилляры будут полнокровны. Остальные органы, находящиеся в состоянии покоя, содержатся «на голодном пайке»: они практически изымаются из кровообращения и получают минимальное количество крови для поддержания собственной жизнедеятельности. Различные группы мышц или органов периодически то находятся в состоянии отдыха, то совершают какую-то работу. И с той же периодичностью перераспределяется между «отдыхающими» и «работающими» кровь. Наш организм прекрасно обходится 4-6 литрами крови. Такое универсальное распределение крови достигается с помощью регуляции тонуса прекапилляров.

Механизмы регуляции тонуса прекапилляров расположены при входе в капилляр, они играют роль обжимающей манжетки, сокращение которой может полностью прекратить доступ крови. Как только в тканях неработающих органов накапливается определенное количество недоокисленных продуктов, прежде всего молочной кислоты, и ее уровень превышает определенный предел, тонус прекапилляров тут же уменьшается. В прекапиллярную сеть органа поступит партия свежей крови, богатой кислородом.

На состояние тонуса капилляров, получившего название периферического сопротивления (ПС), влияет и целый ряд факторов, которые могут повышать тонус прекапилляров, то есть, периферическое сопротивление, и, наоборот, понижать его. При выделении большого количества адреналина и катехоламинов тонус прекарилляров таких органов, как почки и печень, кишечник и кожа, значительно повышается, и их капиллярная сеть практически полностью изымается из кровообращения. В то же время головной мозг, сердце и легкие получают гораздо больше крови. В центральных кровеносных сосудах значительно повышается уровень артериального давления. Это явление называют централизацией кровообращения.

Совершенно другая картина складывается при резком снижении ПС. При одномоментном заполнении капиллярной системы всего организма большая часть крови из центрального кровотока перераспределяется в капиллярную сеть кишечника, кожи, селезенки и мышц. Особенно много крови скопится в мышцах нижних конечностей (если человек еще стоит). Она будет изъята из кровообращения и начнет буквально складироваться (депонироваться). В местах депонирования (селезенка, печень, кишечник) может складироваться до нескольких литров крови. В то же время значительно уменьшится ОЦК, а головной мозг и другие жизненно важные центры окажутся на грани катастрофы. В итоге знакомая ситуация, с той лишь разницей, что к дефициту ОЦК привели не кровопотеря и обезвоживание, а резкое снижение ПС.

Схема развития коллапса и обморока

(при резком снижении периферического сопротивления):

Эмоции →

Токсины → (ПС↓) → депонирование → (ОЦК ↓) → (УОС ↓) →

(АД↓)

Физические → крови

факторы

К факторам, значительно снижающим сосудистый тонус, относится состояние вегетативной нервной системы, подчиненной коре головного мозга, и активность подкорковых центров регуляции сосудистого тонуса. Именно их отрицательное воздействие на тонус прекапилляров при испуге или сильной боли часто приводит к обморокам. Особенно сильно влияет на состояние тонуса прекапилляров наличие в крови различных видов токсинов при острых отравлениях и многих инфекционных заболеваниях. Если эмоциональные или болевые обмороки достаточно быстротечны, то при интоксикации угроза развития коллапса и обморока сохраняется все время, пока действуют токсины. При длительной гипотонии (более 20-30 минут) в обескровленных органах начинаются грубые нарушения микроциркуляции и развитие очагов некроза - омертвения тканей.

Схема оказания неотложной помощи при внезапной потере сознания (при сохранении пульсации на сонной артерии):

1. Убедиться в наличии пульсации на сонной артерии.

2. Приподнять ноги, расстегнуть ворот сорочки, ослабить галстук и поясной

ремень.

3. Поднести к носу вату с нашатырным спиртом или надавить на болевую

точку под носом и помассировать ее.

4. Если в течение 3-4 минут сознание не появилось, необходимо повернуть

пациента на живот, позаботиться о проходимости его дыхательных путей и

положить холод на голову.

5. При обмороке в душном помещении - вынесите больного на свежий воздух

или распахните окна.

6. При тепловом или солнечном ударе - перенесите в прохладное место или

тень, положите на голову и грудь смоченное холодной водой полотенце.

7. Во всех случаях обезвоживания: понос, многократная рвота, проливной

пот - обильное соленое или сладкое питье.

8. После голодного обморока - напоите сладким чаем.

9. При появлении боли в животе, в области поясницы или при повторных

обмороках - положите холод на живот (возможно внутреннее кровотечение).

Запомните! Недопустимо!

1. Приступать к непрямому массажу сердца при наличии пульса на сонной артерии.

2. Прикладывать ватку, смоченную нашатырным спиртом, к носу или закапывать его в нос (это может закончиться обезображивающими ожогами носа и губ).

3. Прикладывать теплую грелку к животу и пояснице при болях в животе или при повторных обмороках.

4. Кормить в случаях голодного обморока.