Второй этап - сестринская диагностика

Цель сестринского процесса

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

•создание базы информационных данных о пациенте;

•выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

•обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

•составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;

•определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента

Этапы сестринского процесса

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:

Первый этап - сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

• субъективным.

Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

• объективным.

Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Субъективное обследование:

• расспрос пациента;

• беседа с родственниками;

• беседа с работниками скорой помощи;

• беседа с соседями и т. д.

Расспрос

Расспрос играет огромную роль в:

• предварительном заключении о причине болезни;

• оценке и течении заболевания;

• оценке дефицита самообслуживания.

Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

Расспрос складывается из пяти частей:

•паспортная часть;

• жалобы пациента;

• anamnesis morbe;

• anamnesis vitae;

• аллергические реакции.

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

Из жалоб пациента выделяют:

• актуальные (приоритетные);

• главные;

• дополнительные.

Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Anamnesis morbe

Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

• далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;

• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

• уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;

• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

• уточняют время наступления ухудшения.

Anamnesis vitae

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

1. биография пациента;

2. перенесенные заболевания;

3. условия труда и быта;

4. интоксикация;

5. вредные привычки;

6. семейная и половая жизнь;

7. наследственность.

Объективное обследование:

• физическое обследование;

• знакомство с медицинской картой;

• беседа с лечащим врачом;

• изучение медицинской литературы по уходу.

Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Осмотр проводится по определенному плану:• общий осмотр;• осмотр определенных систем.

Методы обследования:• основные;• дополнительные.

К основным методам обследования относятся:

• общий осмотр;

• пальпация;

• перкуссия;

• аускультация.

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

При общем осмотре определяют:

1. общее состояние пациента:

• крайне тяжелое;

• средней тяжести;

• удовлетворительное;

2. положение пациента в постели:

• активное;

• пассивное;

• вынужденное;

3. состояние сознания (различают пять видов):

• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;

• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;

• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.

4. данные антропометрии:Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

• рост,

• вес;

5. дыхание;

• самостоятельное;

• затрудненное;

• свободное;

• кашель;

6. наличие или отсутствие одышки; различают следующие виды одышки:Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.

• экспираторная;

• инспираторная;

• смешанная;

7. частоту дыхательных движений (ЧДД)

8. артериальное давление (АД);Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.

9. пульс (Ps);Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.

10. данные термометрии и т. д. Термометрия – измерение температуры тела термометром

.Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.

Второй этап - сестринская диагностика.

Цели второго этапа сестринского процесса:• анализ проведенных обследований;• определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;• определить направление сестринского ухода.

Цели второго этапа сестринского процесса:

1. анализ проведенных обследований;

2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;

3. определить направление сестринского ухода.

Все проблемы пациента делятся на:

• потенциальные;

• актуальные;

• первичные - требующие оказания неотложной помощи;

• промежуточные – неопасные для жизни;

• вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.

Каждая из проблем может быть:

• соматической;