Обязательные компоненты лечения

• Специфическая терапиявключает назначение антитоксической противоботулинической сыворотки и лечебной нативной плазмы, содержащей специфические антитела к токсинам Cl. botulinum. Как и все сыворотки, антитоксическую противоботулиническую сыворотку вводят по методу профессора А.М. Безредки (1907).

Таблица 17.48.Дифференциальная диагностика ботулизма

В клинической практике чаще всего используют гетерологичные антитоксические моно- и поливалентные сыворотки, что позволяет начать лечение еще до установления типа токсина. Разовые терапевтические дозы противоботули-нической сыворотки в зависимости от типа токсина представлены в табл. 17.49.

Таблица 17.49.Разовая доза противоботулинической сыворотки в зависимости от типа токсина

В зависимости от степени тяжести заболевания сыворотку вводят внутривенно или внутримышечно. В тяжелых случаях возможно повторное введение сыворотки. До установления типа токсина вводят только поливалентную сыворотку или смесь моновалентных сывороток.

• Антибактериальная терапия.

✧ Антибактериальные препараты назначают только при осложненном течении пищевого ботулизма и ботулизма младенцев, поскольку ботулотоксин в основном локализуется внутри бактерий и выделяется в просвет кишки при их гибели, что приводит к ухудшению состояния пациента. Предпочтительнее всего использовать ЛС, не действующие на кло-стридии, - триметоприм/сульфаметоксазол. ✧ Применение аминогликозидов категорически противопоказано, поскольку они усиливают

действие ботулотоксина и приводят к про-грессированию заболевания. ✧ При наслоении вторичной инфекции препараты выбора - антибиотики из группы пени-циллинов (ампициллин) и хлорамфеникол (левомицетин^♠). ✧ В отличие от пищевого ботулизма и ботулизма младенцев развитие раневого ботулизма является абсолютным показанием для проведения антибактериальной терапии. Помимо специфической и антибактериальной терапии проводят патогенетическое и симптоматическое лечение, направленное на предупреждение и устранение осложнений. Следует отметить, что при ботулизме следует избегать назначения препаратов, угнетающих деятельность дыхательной системы (бензодиазепины, гипнотики, метоклопрамид).

С целью устранения длительных запоров лучше всего использовать обильное питье и лактулозу. Применение слабительных средств, действующих на нервные сплетения кишечника, противопоказано.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Неправильная трактовка данных анамнеза и объективного обследования больного.

• Недооценка тяжести состояния.

• Неадекватная трактовка неврологической симптоматики.

Список литературы

1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. - 320 с.

2. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: Учебное пособие. - СПб.:

СпецЛит, 2010. - 568 с.

3. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.:

СпецЛит, 2008. - 607 с.

Столбняк

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Столбняк- (тетанус, tetanus, генерализованный острый распространенный столбняк) - острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм человека экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Возбудитель - Clostridium tetani - анаэробная грамположительная палочка, способная к спорообразованию. Выделяет сильнодействующий экзотоксин, состоящий из двух фракций - тета-носпазмина (обладает нейротоксичностью) и тетанолизина (вызывает гемолиз эритроцитов).

• Источники инфекции - животные и человек.

• Механизм передачи - контактный.

• Путь передачи - контактно-бытовой.

• Характерна восприимчивость среди детей всех возрастных групп. Наиболее часто поражаются дети в возрасте 3-7 лет.

• Отмечается летняя сезонность.

• Входные ворота - поврежденная кожа.

• Ключевое звено патогенеза - поражение экзотоксином структур центральной и периферической нервной системы с нарушением нервно-мышечной передачи (подавление тормозных импульсов ретикулярной формации на мотонейроны, беспорядочное и постоянное сокращение мышц). Столбнячный токсин - один из сильнейших ядов, уступающий лишь ботуло-токсину. Летальная доза для человека составляет 10^-6 мг/кг.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Общий (генерализованный) столбняк.

• Местный столбняк.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Общий (генерализованный) столбняк.

✧ Инкубационный период составляет 5-14 сут (от 1 сут до 4 нед).

✧ Заболевание возникает остро. Возможно наличие продромального периода, для которого характерны общая слабость, снижение аппетита, жжение, покалывание, тянущие боли в ране, фибриллярные подергивания мышц в области входных ворот.

✧ Ранние симптомы заболевания:

- тризм (спазм жевательной мускулатуры);

- дисфагия (спазм мышц глотки);

- сардоническая улыбка (risussardonicus) - своеобразное выражение улыбки и плача одновременно (спазм мимической мускулатуры).

✧ В течение 1-х суток появляются ригидность затылочных мышц, резкие боли в мышечных группах спины.

✧ С 3-4-х суток отмечается тоническое напряжение мышц живота, конечностей, межреберных мышц и диафрагмы, что приводит к про-грессированию ДН.

✧ На фоне постоянного тонического напряжения мышц типично развитие приступов тонических судорог (опистотонус) различной длительности (от нескольких секунд до десятков минут). Во время приступа судорог сознание пациента сохранено, он испытывает мучительные боли! При отсутствии помощи длительный приступ тонических судорог всех мышечных групп может привести к развитию асфиксии и летальному исходу.

✧ Характерно увеличение частоты и длительности приступов судорог по мере прогрессирова-ния заболевания.

✧ Типичные проявления столбняка - гиперсаливация, бронхорея (мукоцилиарный клиренс резко нарушен), гипергидроз, бессонница и гипертермия, которая обусловлена повышенным метаболизмом в спазмирован-ных мышцах.

• Местный столбняк.

✧ Характерно наличие болей, ригидности мышц в ране и проксимальнее места повреждения. В 1870 г. немецким врачом Э. Розе (1836-1914) был описан лицевой паралитический столбняк(синонимы - головной, бульбарный), который является типичным проявлением местного столбняка. Для лицевого паралитического столбняка характерно сочетание тризма и паралича мышц лица на стороне поражения. Иногда возможно вовлечение в процесс и внутренних мышц глаза. На здоровой стороне лица отмечаются только тоническое напряжение мышц и сужение глазной щели.