АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. 1. Одним из принципов абдоминальной хирургии является оперирование на выведенном в

1. Одним из принципов абдоминальной хирургии является оперирование на выведенном в операционную рану органе.

Какие органы брюшной полости можно выводить в операционную рану? Какая их анатомическая особенность позволяет это сделать?

2.У больного перфорация язвы желудка на его задней стенке. При его обследовании симптомы напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины не были выражены.

В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободении язв такой локализации и почему в этих случаях не типичны симптомы этого осложнения?

3. В хирургическое отделение доставлен больной с диагнозом прободной язвы желудка. При осмотре его в приемном отделении отмечается боль в правой половине гипогастрия, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Поставлен диагноз острого аппендицита. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обнажения желудка обнаружена прободная язва в области привратника.

Что привело к диагностической ошибке? Опишите путь поступления желудочного содержимого к слепой кишке.

4. Больному с опухолевым стенозом привратника планируется паллиативная операция – наложение анастомоза между желудком и тонкой кишкой в виде впередиободочной или позадиободочной гастроэнтеростомии.

Проведите сравнительную оценку этих двух способов операции, исходя из топографо-анатомических особенностей желудка и техники оперативных вмешательств.

5. Основными методами резекции желудка являются: операция Бильрот-I, при которой накладывается гастродуоденальный анастомоз конец в конец, и Бильрот-II с последующим наложением гастроеюнального анастомоза конец в бок или бок в бок.

Проведите анатомо-физиологическое сравнение этих типов резекции желудка и назовите их модификации, с помощью которых можно избежать некоторых последствий операции.

6. В современной абдоминальной хирургии все большее распространение получают анатомические резекции печени.

Какие особенности анатомического строения печени лежат в основе ее анатомических резекций?

7. В ходе операции на печени у хирурга возникла необходимость временного пальцевого пережатия кровеносных сосудов, приносящих кровь к печени.

Где и как это сделать? Какие сосуды при этом пережимаются?

8. При сдавлении ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей развивается синдром портальной гипертензии

В каких органах брюшной полости будет развиваться застой и чем клинически это будет проявляться?

9. Холецистэктомия может быть выполнена одним из двух способов: удалением желчного пузыря или от его шейки или от дна.

Проведите сравнение указанных способов холецистэктомии, выделив их положительные и отрицательные стороны.

10. В поликлинику обратился больной с жалобой на пожелтение кожных покровов. При его обследовании обнаружена опухоль головки поджелудочной железы.

Объясните механизм развития желтухи у этого больного.

11. У больного калькулезным холециститом появились симптомы, указывающие на поражение поджелудочной железы.

Какой вариант топографо-анатомических взаимоотношений общего желчного и панкриатического протоков мог привести к холецистопанкреатиту?

12. После операции холецистэктомии у больных может развиться постхолецистэктомический синдром (обтурационная желтуха, холангит и др.), что обусловлено техническими погрешностями во время хирургического вмешательства.

Назовите возможные технические ошибки, которые могут явиться причиной развития постхолецистэктомического синдрома.

13. Выполняя холецистэктомию с удалением желчного пузыря от шейки, хирург приступил к выделению пузырной артерии.

Как правильно обнаружить и выделить пузырную артерию, учитывая ее топографию?

14. Хирург, оперируя больного по поводу деструктивного панкреатита, выполнил верхнюю срединную лапаротомию.

Опишите, основываясь на топографии поджелудочной железы, дальнейшие действия хирурга в брюшной полости, обеспечивающие обнажение поджелудочной железы.

15. В хирургическое отделение поступил пострадавший после тупой травмы живота, который предъявляет жалобы на сильные постоянные боли в левом подреберье и чувство полноты. В процессе наблюдения через сутки возникли симптомы внутреннего кровотечения. Во время операции обнаружен разрыв селезенки.

Объясните течение разрыва селезенки и развитие позднего кровотечения в брюшную полость.

16. В хирургическом отделении оперирован больной после тупой травмы живота. При ревизии брюшной полости повреждений органов обнаружить не удалось. Через 7 суток больного оперировали повторно по поводу развившегося перитонита, причины которого установить не удалось. Больной погиб. На секции установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Какие топографо-анатомические особенности нисходящей части двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения?

17. Машиной скорой помощи в хирургическое отделение доставлен больной, у которого после обильного приема пищи возникли симптомы высокой кишечной непроходимости. Однако в процессе наблюдения и обследования названные симптомы исчезли.

Объясните появление такой кишечной непроходимости, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 5.

ТЕМА: Нижний этаж брюшной полости. Голотопия, скелетотопия и синтопия органов нижнего этажа брюшины (тонкая и толстая кишка, их отделы, кровоснабжение и иннервация). Илеоцекальный угол. Червеобразный отросток, варианты его положения. Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы. Принципы кишечного шва. Резекция тонкой и толстой кишок, кишечные соустья. Наложение калового свища, противоестественный задний проход. Аппендэктомия.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты органов брюшной полости, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях органов нижнего этажа брюшной полости;

б) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию различных отделов тонкой и толстой кишок, червеобразного отростка ;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков при осложнениях аппендицита;

д) обосновывать осуществление доступов к тонкой и толстой кишкам, червеобразному отростку, а также технику выполнения кишечного шва, межкишечных соустий, противоестественного заднего прохода, аппендэктомии.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают по внутренним ориентирам границы нижнего этажа брюшной полости, а также голотопию, скелетотопию, синтопию тощей, подвздошной, слепой, восходящей ободочной, поперечно-ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной кишок и червеобразного отростка. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов живота в средней и нижней третях, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений органов нижнего этажа брюшной полости. Изучая топографию различных отделов тонкой и толстой кишок, следует акцентировать внимание на их отличительные особенности, отношение к брюшине, локализацию брыжеек и ход сосудов и нервов, подчеркивая клиническое значение изучаемых разделов в связи с обследованием больных и выполнением оперативных вмешательств. В топографии илео-цекального угла и червеобразного отростка обращают особое внимание на возможных вариантах их расположения, кровоснабжении и иннервации, имеющих значение в диагностике аппендицита, а также выполнении аппендэктомии. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к тонкой и толстой кишкам, червеобразному отростку, кишечного шва, межкишечных соустий, противоестественного заднего прохода по Майдлю, аппендэктомии

Контрольные вопросы

1. Голотопия, скелетотопия и синтопия тонкой кишки.

2. Топография брыжейки тонкой кишки.

3. Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.

4. Голотопия, скелетотопия и синтопия различных отделов толстой кишки.

5. Топография брыжейки поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

6. Варианты положения слепой кишки и червеобразного отростка.

7. Голотопия, и синтопия слепой кишки и червеобразного отростка (точки Мак-Бурнея и Ланца).

8. Дивертикул Меккеля.

9. Пути распространения гноя при аппендиците.

10. Основные требования, которые предъявляются к кишечным швам.

11. Виды кишечных швов.