Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена
Мы увидели, что висцеро-соматическая рефлекторная активность обычно связана с развитием облегченных (гиперчувствительных) позвоночных сегментов (упражнения 4.1, 4.2 и 4.3 в этой главе), и что другая форма локализованной гиперчувствительности ассоциирована с развитием триггерных точек.
Изменения мягких тканей, которые возникают в результате, поддаются пальпации как через кожу, так и непосредственно через мышцы и другие затронутые мягкие ткани. Дополнительные изменения мягких тканей, которые могут быть обнаружены при пальпации, включают в себя чувствительные точки Джонса, связанные с перегрузкой, или травмой сустава.
Теперь нам следует изучить, хотя бы вкратце, еще одну рефлекторную систему, которая также оценивается тщательной пальпацией.
В 30-х годах ХХ столетия врач-остеопат Фрэнк Чэпмен, а затем его зять Чарльз Оуэнс составили карту группы пальпируемых рефлекторных изменений, которые были ими названы нервно-лимфатическими рефлексами. Оуэнс (Owens, 1963) описал пальпируемые изменения, которые обнаруживаются в фасции, устойчиво связанные с теми же самыми внутренними органами:
Эти предельно локализованные тканевые изменения (узелковые контрактуры), располагаются кпереди от межреберных пространств около грудины. Они могут варьировать по размеру от половины маленького шарикоподшипника, до маленькой горошины, иногда бывают множественными. Этот тип изменений характерен при некоторых рефлексах, обнаруживаемых в области таза, однако обнаруживаемые в нижней конечности (толстая кишка, широкая связка и простата) могут по характеру варьировать. Здесь могут наблюдаться «аморфные зернистые бляшки», или «жилистые массы».
Изменения фактуры, по данным этих исследователей, зависят от сочетания как характера, так и тяжести висцеральных поражений и конституции пациента.
Степень чувствительности, отмечаемая при пальпации, отличает эти формы от тех, которые авторы называют «жировыми пузырьками». В некоторых областях, таких как прямая мышца бедра, рефлексы (от надпочечников) ощущаются как острая контрактура. Задние рефлексы обнаруживаются преимущественно между остистыми отростками и кончиками поперечных отростков, где они ощущаются в большей степени, как отечности, но иногда, при более глубоком прощупывании, чувствуются как «жилистые».
Берилл Арбакл (Beryl Arbuckle, 1977) обсуждает первичные открытия этих рефлексов Чэпменом в своем прекрасном сборнике «Избранные работы Берилл Арбакл»:
Чэпмен обнаружил сильно застойные точки в разных местах фасции, и при некоторых, очень определенных группировках, обнаружил четкие признаки заболевания и, наоборот, при определенных заболеваниях он всегда обнаруживал в этих областях характерный паттерн. Полученные результаты привели его к заключению, что состояния чрезмерного застоя были вызваны застоем лимфы во внутренних органах, или железах, который проявлялся таким образом на удаленных концах позвоночных нервов. Для понимания причин следует хорошо знать лимфатическую систему, вегетативную нервную систему и взаимосвязь лимфатических желез с эмбриологическим делением тела на сегменты.[6]
В поддержку концепции Чэпмена Арбакл приводит результаты исследований Сперански (Speransky, 1944), в которых было показано, что СМЖ идет по лимфатическим структурам ко всем областям тела. Этот факт (укрепленный и работами Эрлингаузера) сочетается со знанием того, что многие питательные вещества переносятся аксонами, а конечные продукты (метаболиты) переходят в лимфатическую систему и в значительной степени поддерживает концепцию нервно-лимфатических рефлексов Чэпмена. Схемы и средства использования этих рефлексов можно найти в книге Оуэна «Эндокринная интерпретация рефлексов Чэпмена» (Owens, 1963), а также в моей книге «Современные нервно-мышечные техники» (Chaitow, 1996a).
Арбакл пишет:
Тренированные, умеющие видеть и чувствовать пальцы… способны «открыть некоторые окна и двери» для коррекции искаженной циркуляции жидкостей.
Насколько легко достичь такого?
Оуэнс говорит:
Сперва может оказаться нелегко обнаружить узелковые контрактуры, но по мере практики вы будете приобретать готовность к тактильной перцепции, что сильно облегчит вашу работу. Не применяйте слишком сильного давления как спереди, так и сзади (см. рис. 4.10-4.14).
Чэпмен, Оуэнс и Арбакл говорят следующее: эти точки активны, а следовательно, могут использоваться для лечения, только тогда активными являются парные точки – спереди и сзади. Свидетельство тому – они обнаруживаются пальпацией и чувствительны. Уровень чувствительности передней точки из пары указывает на степень связанного с ней лимфатического застоя.
Эти же исследователи рекомендуют проводить обследование в следующем порядке: сперва следует пальпировать передние рефлексы. Если обнаруживается активность (точки легко обнаруживаются и чувствительны), то обследуется задняя пара рефлекторных точек. Если они тоже обнаруживаются пальпацией и чувствительны, лечение лучше начинать с передних рефлекторных точек.
В фазе лечения применяется мягкое вращательное надавливание, дозировка которого определяется пальпацией. Цель – вызвать уменьшение отека, растворение узелковой контрактуры в глубокой фасции и снизить болезненную чувствительность в передних рефлекторных зонах. Время, достаточное для лечения точки может колебаться от 20 секунд до 2 минут.
Рекомендуется провести повторную проверку чувствительности при помощи мягкой пальпации.
Это дает отличные указания либо на успех лечения, либо на то, что надо применять дальнейшее лечение. Поскольку это рефлекторные области, то к покрывающей их коже можно применять воздействия, описанные в главе 3. Эти точки могут быть обнаружены взглядом, если вы знаете об их существовании, растяжением кожи, или при помощи системной оценки мягких тканей по методу Лайифа.
Упражнение 4.13.
Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут на оценку и «лечение» пары рефлекторных точек.
Если такая система вас интересует, затратьте некоторое время на пальпацию пар нервно-лимфатических точек, показанных на рис. 4.10 – 4.17 и описанных выше. Смотри Приложение – сопроводительные надписи к рисункам.
Запишите результаты.
Рис. 4.12 – 4.17. Нервно-лимфатические рефлексы Чэпмена
Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных)
Последняя доля в этом разделе касается последовательности оценки постуральных мышц на относительное укорочение.
Владимир Дженда (Vladimir Janda, 1983) утверждает, что постуральные мышцы имеют тенденцию к укорочению не только в патологических состояниях, но и в нормальных условиях.
Генетически постуральные мышцы старше; они имеют различные физиологические и, возможно, биохимические качества, по сравнению с фазными мышцами, которые обычно расслаблены и выказывают признаки угнетения в ответ на стресс, или патологию.
Большинство проблем скелетно-мышечной системы связано с аспектами укорочения мышц. Там, где отчетливым основным элементом является слабость (падение тонуса), следует ожидать укорочения антагонистов, вызывающего реципрокное угнетение тонуса. Соответственно, до того, как усиливать слабые мышцы, следует провести соответствующую работу с перенапряженными антагонистами, после чего спонтанная нормализация тонуса происходит как в перенапряженных, так и ослабленных мышцах.
Только если тонус продолжает оставаться неадекватным, следует применять физические упражнения и/или изотонические процедуры.
Желательно научиться оценивать короткие, жесткие мышцы стандартизированным образом, и сделать это частью всеобщего протокола пальпации. Дженда советует соблюдать следующие критерии для того, чтобы оценка укорочения мышц была надежной:
· Следует внимательно провести наблюдение начального положения, способа фиксации и направления движения.
· Начальный инициатор не следует подвергать внешнему давлению
· По возможности сила, прилагаемая к проверяемой мышце, не должна действовать на два сустава
· Врач должен выполнять медленное движение с постоянной скоростью, с медленным же торможением в конце диапазона.
· Врач должен сохранять растяжение и возбудимость мышцы ровно, движения не должны быть резкими.
· Давление, или тяга должны всегда действовать в требуемом направлении движения.
· Укорочение мышцы может быть верно оценено только тогда, когда амплитуда движения сустава не уменьшена, что может происходит при костном ограничении, или блокировке сустава (Дженда, 1983).
Рефлекторная активность отмечается, как правило, именно в укороченных мышцах. Она принимает форму локального нарушения функций, которое называют триггерными точками, чувствительными точками, зонами возбудимости, нервно-сосудистыми и нервно-лимфатическими рефлексами и т.д.
Их локализация возможна посредством нормальных методов пальпации (НМТ, «тяга», эластичность кожи и т.д.) или как часть нервно-мышечного диагностического лечения.
Идентификация жестких мышц может проводиться систематически, как это описано ниже. Отметьте, что представленные методы оценки сами по себе не являются диагностическими, но дают хорошие указатели относительно вероятного укорочения тестируемых мышц.
Смотри Тематическую вставку 8, «Конечное чувство», где приводятся описания разных характеристик конечных ощущений.
Следующие тесты взяты из работ Дженда (1983), Кендалла и сотр. (Kendall et al., 1952) и некоторых других источников.
Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной)
Облегчение и ограничение
До начала последовательного, мышца за мышцей, обследования, целью которого является оценка укорочения постуральных мышц, проводится один хорошо помогающий в обучении тест - как определить ощущение «напряжения», «ограничения», или сопротивления, возникающие, когда мышца, или другая структура, представленная мягкой тканью, движется к границе сопротивления.
То, что каждый должен ухватить и отложить в голове – состояние и сущность тканей, которые дают пальпирующим рукам, или пальцам это ощущение относительной «ограниченности», противоположное состоянию «облегчения». На эти две характеристики, которые позволяют тканям говорить о состоянии комфорта, или стресса, всегда должно бращаться самое пристальное внимание, и хорошо, если его будет хоть в какой-то степени достаточно.
Один из первопроходцев остеопатии, Х.В. Хувер (H.V. Hoover, 1969) говорит об «облегчении» как о состоянии равновесия, или «нейтральном» состоянии, которое врач-оператор ощущает при как минимум, одном, полностью пассивном, «вслушивающемся» контакте, с оцениваемыми тканями, производимом либо рукой, либо одним/несколькими пальцами, либо большим пальцем.
Ограничение, понятное дело, является состоянием, противоположным облегчению и может быть легко обнаружено легкой пальпацией окружающих, или связанных с суставом тканей по мере движения в нем к концу диапазона движения, то есть к границе сопротивления.
Для того, чтобы «прочитать» повышенный тонус, требуются довольно рафинированные навыки пальпации и, в качестве первого шага к этому, Джон Гудридж (John Goodridge, 1981), предлагает следующий тест, которым проверяют состояние среднего подколенного сухожилия и короткой приводящей мышцы как средство удобной работы с реальностью облегчения и ограничения в практике.
Упражнение 4.14а.
Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.
Это пальпаторное упражнение на «облегчение и ограничение» при оценке приводящих мышц бедра (Рис.. 4.18 А, Б).
Рис. 4.18. Оценка барьера «натяжения»/ограничения по первому признаку сопротивления отводящих мышц (средних подколенных сухожилий) правой ноги. (А) Определение врачом точки перехода, в которой свободное движение изменяется и начинает требовать некоторого усилия, должно рассматриваться как граница, барьер. (Б) Граница идентифицируется, когда в пальпирующей руке возникает ощущение ограничения в тканях, которые в состоянии облегчения, до этой точки, были расслабленными.
До того, как начать, убедитесь, что пациент (модель) лежит на спине, нога, не подвергающаяся проверке, слегка отведена, пятка над концом кушетки. Нога, которую будут проверять – рядом с краем топчана.
Удостоверьтесь, что тестируемая нога находится в анатомически правильном положении, колено полностью разогнуто, нога не развернута наружу, это сделает тестирование бесполезным:
После того, как вы захватите стопу и лодыжку лежащего на спине пациента, для того, чтобы отвести нижнюю конечность, закройте глаза и постарайтесь почувствовать собственным телом, от кисти к предплечью и далее вверх по руке, начало ощущения сопротивления.
Как только почувствуете, остановитесь, откройте глаза и посмотрите, на сколько градусов вы отвели ногу пациента.
Гудридж старается создать у обучаемого чувство самого начала конца диапазона свободного движения, где прекращается легкое движение и от врача для передвижения конечности уже требуется некоторое усилие.
Этот «барьер» не является патологическим, но представляет собой первый признак сопротивления, точки, в которой мягкие ткани начинают требовать некоторого пассивного усилия для того, чтобы их сдвинуть далее.
Это также место, в котором можно пальпацией определить «ограничение». Рекомендуется повторить процесс, описанный Гудриджем, несколько раз, чтобы вы начали точно чувствовать зону, в которой возникает сопротивление.
Затем проделайте упражнение еще раз так, как описано ниже.
Упражнение 4.14б.
Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.
Встаньте между слегка отведенной ногой пациента и столом, лицом к голове стола, чтобы контроль тестируемой ноги проводился латеральной рукой (кистью), которая поддерживает ногу в лодыжке, в то время как вторая, ближняя к столу рука лежит на внутренней части бедра и пальпирует оцениваемые мышцы. Эта рука (в остеопатии ее часто называют «слушающей») должна быть в контакте с кожей и охватывать контуры оцениваемых тканей, но при этом не производить никакого давления и быть полностью расслабленной.
Отведение тестируемой ноги из нейтрального положения выполняется пассивно внешней рукой до того момента, когда этой движущей рукой ощущается первый признак сопротивления, то есть слушающей рукой тут является рука, отводящая ногу.
Можете ли вы при подходе к этой точке сопротивления ощутить натяжение тканей в середине внутренней части бедра той рукой, которая касается данной части ноги?
Это и есть ограничение. Если ощущение не является четким, переведите ногу в прежнее положение на столе и отведите ее чуть дальше, за точку прекращения свободного движения и начала усилия, по направлению к концу диапазона. Здесь вы точно ощутите ограничение. Когда вы будете возвращать ногу обратно на стол, вы почувствуете смягчение, расслабление, облегчение в тех же самых тканях.
Проделайте то же самое с другой ногой, что даст возможность лучше ознакомиться в ощущениями от обеих конечностей и старайтесь отметить тот самый момент, при котором вы можете пальпировать переход от одного состояния к другому, причем не в конце, а именно в начале, независимо от того, двигаете ли вы ногу от облегчения к ограничению, или в обратном направлении. Нормальное отведение прямой ноги составляет порядка 45о, и проверив обе ноги, вы можете оценить, то ли обе они зажаты, и с укороченными мышцами, то ли только одна. Даже если в зажатом состоянии обе ноги, одна из них оказывается более ограниченной в движении, чем другая. Тогда именно ее и надо лечить первой.
ПРИМЕЧАНИЕ
Рекомендуется практиковаться в выполнении упражнений на пальпацию облегчения и ограничения на многих других мышцах, например, на перечисленных ниже, как при активных, так и при пассивных движениях, пока ваше мастерство не станет таким, что вы будете легко читать все изменения тонуса.
Точка, в которой вы ощущаете ограничение (или той, в которой двигающая ногу рука чувствует первые признаки того, что требуется усилие) есть барьер сопротивления, где начинается изометрическое мышечное сокращение в приложении ТМО к высоко упругим структурам.
Гудридж говорит:
Врач сравнивает угол с одной стороны с углом с противоположной стороны. При лечении, например, если отводимое правое бедро достигает барьера сопротивления быстрее левого, то имеется ограничение отведения. Для того, чтобы снять такое ограничение, конечность пациента выводится в положение того угла, в котором впервые ощущалось сопротивление, и в этой точке врач использует ТМО для уменьшения чувства сопротивления и увеличения диапазона движения.
Запишите свои ощущения, при использовании каждого из двух методов оценки укорочения мышц (упражнения 4.14а и 4.14б) и старайтесь при любой возможности использовать проводящую пальпацию руку для оценки при выполнении последующих упражнений.
Для каждого из последующих упражнений, с участием отдельных мышц, рекомендуется вначале тратить на оценку с каждой стороны максимум по 5 минут. Это время, после определенной практики, должно будет уменьшиться до 2-3 минут.
Упражнение 4.15.
Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.