Механизм реализации стратегии высокого риска .
1)Чтобы работать, надо создать место для работы и ключевой фигурой будет участковый терапевт или врач общей практики. Их задача – это оценка и коррекция факторов риска. А выполнять их будет участковый терапевт в виде краткого профилактического консультирования. Так же в их задачи входит организация и подведение итогов диспансеризации и проф. осмотров. И диспансерное наблюдение у лиц с выявленным заболеванием и высоким риском.
2) Отделение кабинета медицинской профилактики. Кабинет отделения мед. профилактики есть у менее, чем у 3000 тысяч поликлиник. Их задача - это диспансеризация, проф. осмотры населения, оценка и коррекция факторов риска, но если участковый терапевт – это краткое консультирование, то здесь это полное. И пропаганда здорового образа жизни.
3) Центры здоровья. Реально работающая единственная структура в системе профилактики, за исключением центров медицинской профилактики. Вторые выполняют координационную работу, первые – реальную практическую работу. Их задача – это оценка функционального состояния, оценка и коррекция факторов риска, пропаганда ЗОЖ.
4)На вершине этого находятся центры медицинской профилактики. На уровне субъекта их пока всего лишь 56, а должны быть во всех субъектах. Их задача – это координация работы ОМП и ЦЗ и организация популяционной профилактики.
Какие цели должны быть у диспансеризации?
Это раннее выявление заболеваний, являющихся причиной инвалидизации и смертности населения РФ и факторов риска их развития, а также туберкулеза и немедицинского потребления наркотических и психоактивных веществ; определение групп здоровья; выработка индивидуальных рекомендаций по профилактике заболеваний, проведение мер по снижению риска заболеваний и осложнений; формирование групп динамического(диспансерного) наблюдения.
1-й этап (скрининг) состоит из первичного отбора пациентов с подозрением на наличие заболеваний, выявления факторов риска их развития, оценки суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний, определение показаний к выполнению обследований и консультаций 2-го этапа.
На 2-ом этапе проводится уже дообследование – уточнение диагноза, определение группы здоровья.
Факторы, активно изучаемые в качестве кандидатов для включения в систему стратификации риска.
1. Наследственность, генетика.
2. Биохимические маркеры воспаления, как признака нестабильности АСБ и повышенной вероятности атеротромбоза:
3. Признаки органического поражения сосудов: доклинических атеросклероз (утолщение ТИМ, наличие АСБ в сонных артериях) повышенная жесткость эластических сосудов (СПВ) лодыжечно-плечевой индекс( АСБ в сосудах и нижних конечностях) коронарный кальций (коронарный атеросклероз) Перераспределение долей популяции с различной величиной риска в результате совершенствования стратегии высокого риска. Если популяционная стратегия и стратегия высокого риска сработает, то в стране произойдет перераспределение целевой доли популяции, как предмета воздействия. С низким и средним риском понизится до 40% пациентов , а с высоким риском повысится до 40% Снижение распространенности факторов риска. Как видит его государственная программа через 7 лет.
Эти критерии соотносят с ВОЗ-овскими рекомендациями: Курение должно снизиться на 30%, а ожирение не должно увеличиться, физическая активность повысится на 10%, дефицит фруктов и овощей должен уменьшиться на 30%, избыточное потребление соли на 30%, АГ на 25%, холестерин на 20%. Если все получится, то в общем болезни системы кровообращения должны будут к 2020 году достичь уровня примерно 1988 года, это будет около 550 человек на 100 тысяч населения.
Если профилактические меры будут успешны, то большую часть жизни человек должен будет иметь время, свободное от болезней, выраженность болезни будет меньше, а продолжительность жизни больше. Профилактика заболеваний и отклонений в состоянии здоровья населения и диспансерный метод как ведущий при реализации профилактических мероприятий являлись приоритетными в советской, затем российской системе здравоохранения. На протяжении многих десятилетий велись поиски совершенствования механизмов диспансеризации, ее научной организации, повышения ее эффективности. Издавались многочисленные отраслевые нормативно-распорядительные документы (основным из которых, на наш взгляд, является приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1986 № 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения"), отрабатывалась практика реализации всеобщей диспансеризации и диспансеризации отдельных контингентов населения страны. Приказом было определено, что диспансеризация включает в себя ежегодные медицинские осмотры всего населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований; дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики; выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний; выявление заболеваний на ранних стадиях; определение и индивидуальную оценку состояния здоровья; разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий; динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения. Для осуществления всеобщей диспансеризации предполагалось обеспечить действенное научное и организационно-методическое сопровождение проводимых мероприятий, совершенствовать систему управления здравоохранением, усилить меры по санитарно-гигиеническому воспитанию населения и др. В силу многих обстоятельств организационного, ресурсного обеспечения, отсутствия действенной мотивации эти задачи по существу не были решены. Анализ проведенной в тот период работы, ее результатов и допущенных просчетов показал, что ресурсное обеспечение лечебно-профилактических учреждений, призванных обеспечивать проведение всеобщей диспансеризации, было крайне недостаточным и не позволяло провести в полном объеме даже те диспансерные осмотры населения, которые были определены приказом Минздрава СССР.
В поликлиниках в тот период не было возможности проводить лабораторный скрининг даже по суженному кругу показателей; рентгеновское оборудование не отвечало предъявлявшимся требованиям к качеству и безопасности; возможности проведения электрокардиографии сводились в очень большом числе случаев к одноканальному ЭКГ и т. д. Уровень выявления имевшейся патологии был недостаточным, отношение к организации и результатам проведения диспансерных осмотров - формальным. Высокая затратность и недостаточная эффективность проведенной работы во многом связана с тем, что обследование практически всех подлежащих диспансеризации контингентов проводилось по единому, как уже отмечалось, весьма суженному регламенту, без учета возрастных, половых, социальных и профессиональных рисков. В то же время исследования ВОЗ, проводимые в середине ХХ в. на примере Канады, показали целесообразность разработки и реализации не менее 17 программ медицинских осмотров различных групп населения, а также реализации индивидуальных программ с учетом поведенческих, генетических и иных рисков для здоровья. В результате проведение диспансерных медицинских осмотров в большинстве случаев осуществлялось "отделением профилактики" или группой специалистов по принципу проведения разовых кампаний, без привлечения участкового терапевта или педиатра, зачастую без анализа карт амбулаторного больного, т. е. без учета зарегистрированных заболеваний, их течения и прогнозов. Таким образом, был еще более нивелирован индивидуальный подход к оценке здоровья пациентов. Увеличенное внимание к объемам и срокам проведения диспансерных медицинских осмотров и явно недостаточный интерес управляющих организаций к проведению лечебно-оздоровительных мер по результатам обследования привели в определенной степени к дискредитации самой идеи всеобщей диспансеризации. Действительно, пациенты, прошедшие диспансерные медицинские осмотры, получали информацию различного характера о наличии отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, но не получали индивидуальных программ лечения и оздоровления. Они оценивали проведенные компании как формальные. Это способствовало формированию либо ятрогенных проблем, либо безразличного отношения к своему здоровью. Медицинские учреждения и специалисты, отчитывавшиеся в основном за объемы проведенных осмотров, не заинтересованные ни административно, ни экономически в результатах проведенной работы, также оценивали свою работу по формальным признакам. Ко времени проведения всеобщей диспансеризации еще не были разработаны перечни простых и комплексных медицинских, в том числе профилактических услуг, отсутствовали индикаторы качества и эффективности проводимых профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Эти разработки должны были послужить основанием для изменения учета и отчетности о данном направлении деятельности медицинских учреждений и специалистов, а также для формирования моделей оплаты труда медицинских работников в зависимости от объемов, качества, эффективности и результативности оказываемых профилактических медицинских услуг. Все изложенное свидетельствует о том, что при реализации, безусловно, позитивной цели диспансеризации тактически неверные решения привели не только к невыполнению поставленных задач, но и к дискредитации самой идеи всеобщей диспансеризации, на многие годы свели профилактическую деятельность к формальным мерам, по существу не влияющим на формирование и сохранение здоровья населения.
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения декларируются как важнейшие направления государственной социальной политики Российской Федерации, но сложившаяся за последние 20 лет в стране ситуация, связанная с произошедшими структурными, организационно-правовыми, экономическими и иными изменениями, кризисной ситуацией в экономике, особенно в части финансово-ресурсного обеспечения системы здравоохранения, привела к сокращению программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний, к уходу от основной доктрины отечественного здравоохранения - профилактической направленности. Такой модернизации здравоохранения в значительной мере способствует реализация в стране с 2005 г. приоритетного национального проекта "Здоровье". Одно из основных направлений проекта - совершенствование первичной медицинской помощи, и в частности - дополнительная диспансеризация населения. В его рамках осуществлено целевое направление дополнительных инвестиций муниципальным учреждениям здравоохранения, что оказало положительное влияние на восстановление и усиление профилактической деятельности первичного звена здравоохранения, оказывающего наиболее массовую лечебно-профилактическую помощь населению. Вместе с тем анализ практики проведения дополнительной диспансеризации показал наличие ряда организационных и методологических издержек, что снижает эффективность использования затраченных средств и не позволяет в полной мере достичь поставленных целей. Полученные результаты при проведении дополнительной диспансеризации неоднозначны. Так, по официальным данным Минздравсоцразвития России, дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, являющихся основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения России (сахарного диабета, туберкулеза, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата). В 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере: государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях. В 2006 г. дополнительную диспансеризацию прошли 2,9 млн работников бюджетной сферы и 3,6 млн работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными факторами. В 2007 г. была проведена дополнительная диспансеризация 7,6 млн чел. работающего населения (из них 3,5 млн работающих во вредных и неблагоприятных условиях).
Разработанные в начале реализации проекта нормативно-методические документы регламентировали норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2006 г. в размере 500 руб.; порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации (включает осмотры терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, хирурга, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога для женского населения), а также лабораторные и функциональные исследования, в том числе клинические анализы крови и мочи, исследование уровней сахара и холестерина крови, электрокардиографию, флюорографию (один раз в год), маммографию (для женского населения в возрасте 40-55 лет - один раз в два года). В этих документах содержались рекомендации по определению групп состояния здоровья, а также статистические учетно-отчетные формы по проведению дополнительной диспансеризации. Таким образом, программы проведения дополнительных медицинских осмотров специалистами, лабораторных и инструментальных обследований, как уже указывалось, не учитывали различных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп населения, проводились без учета индивидуальных и групповых рисков, а это не могло не сказаться на эффективности проводимых мероприятий. Финансирование работы по дополнительной диспансеризации осуществлялось по договорам, заключаемым Фондом социального страхования РФ и его уполномоченными органами в регионах с медицинскими организациями, являющимися поставщиками медицинских услуг. Очевидно, изначально предполагалось, что договоры могут заключаться с медицинскими организациями, не обслуживающими пациентов, подлежащих дополнительной диспансеризации, на постоянной основе (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188). Например, для проведения медосмотров преподавателей договор заключался с поликлиникой, расположенной поблизости от учебного заведения. При этом медицинское обеспечение в плановом порядке осуществляется по месту жительства обследуемых. Таким образом, был нарушен принцип медицинского обеспечения пациента единым ответственным лечащим врачом (участковым терапевтом или врачом общей практики) и лечебно-профилактическим учреждением. В результате одноразовый контакт специалистов с пациентами, без учета его предыдущих заболеваний и обследований, не нацеленный на проведение последующих оздоровительных мероприятий (т. к. средства на постоянное медицинское обеспечение поступают в иные поликлиники), не способствовал возникновению доверительных и взаимоответственных отношений между ними и проведению дальнейших лечебно-оздоровительных мер. Медицинские работники, проводившие медосмотры, не предполагали дальнейших контактов с пациентами, а это не повышало степени их ответственности за результаты осмотра и дальнейшего оздоровления. Передача результатов осмотра каждого пациента в медицинскую организацию, осуществляющую медицинское обеспечение на постоянной основе, привела к огромным накладкам (высокий внешний документооборот, на который не было ни времени, ни средств; недоверие заключениям "чужих" специалистов, обусловленное ментальностью медицинских работников, и т. д.). Пациенты также не были заинтересованы в доверительном контакте со специалистами, у которых они не будут впоследствии консультироваться и лечиться. Пример отсутствия системы единого ответственного лечащего врача - организация медицинского обеспечения работников, занятых во вредных и неблагоприятных условиях труда. Первичная медицинская помощь этому контингенту осуществляется ведомственными здравпунктами; медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий - по договорам ОМС с муниципальными (в основном) и иными учреждениями здравоохранения, в том числе ведомственной системы.
Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, осуществляется по договорам, заключаемым работодателем с муниципальными, региональными и ведомственными учреждениями здравоохранения; проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказание им первичной медико-санитарной помощи в рамках национального проекта "Здоровье" - в основном муниципальными учреждениями здравоохранения; Медицинская помощь этому контингенту в рамках добровольного медицинского страхования осуществляется по договорам, заключаемым страховыми компаниями с медицинскими учреждениями вне зависимости от регионального размещения и организационно-правовых форм. Такая организация лечебно-профилактической помощи не способствует эффективному расходованию средств, повышению качества медицинского обеспечения, в том числе профилактики заболеваний. Кроме того, финансирование касалось лишь одного аспекта диспансеризации - проведения диспансерных осмотров определенных контингентов. Вопросы оздоровления, лечения, кроме расчета потребности в некоторых видах медицинской помощи, не входили в зону интересов дополнительной диспансеризации, поэтому по результатам проведенных профосмотров можно оценить лишь объемы их проведения и число вновь выявленных заболеваний. Провести оценку медицинской эффективности проведенных мероприятий (число пролеченных больных, динамика состояния их здоровья и т. д.) не представляется возможным.
Для успешного проведения профилактических мероприятий необходима не только высокая степень информированности населения о факторах риска и их влиянии на развитие заболеваний, но и информированность каждого конкретного человека о параметрах своего здоровья. Однако проведенные исследования показали, что эти знания недостаточны. Пациенты не только слабо владеют информацией о собственном здоровье, но и имеют весьма условное понятие о порядке, целях и задачах проводимых профилактических медицинских мероприятий. Поэтому в 2010 г была разработана новая модель, которая, как предполагалось, позволит существенно повысить мотивацию медицинских работников к оздоровлению населения и профилактике заболеваний и мотивацию населения к участию в проведении диспансерных мероприятий (при обеспечении их бесплатными оздоровительными медицинскими услугами по результатам проведенных медосмотров).
Инфекции.
В развивающихся странах инфекционные агенты являются причиной 26%, а в развитых странах – 8% всех случаев заболевания раком. Заражение штаммом вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33) рассматривается как необходимое событие для последующего развития рака шейки матки, а вакцинация против ВПЧ приводит к заметному снижению предраковых состояний. Онкогенные штаммы ВПЧ, также связаны с раком полового члена, влагалища, ануса, и ротоглотки. К другим инфекционным агентам, вызывающим рак, относятся: вирус гепатита В и гепатита С (рак печени), вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта) и Helicobacter Pylori (ракжелудка). Вакцинация против ВПЧ и гепатита В рекомендуется как активная профилактическая мера лицам из групп риска.