Идентификация лиц высокого риска

Трудности, которые влекут за собой амбулаторное электрокардиографиче­ское мониторирование или другие мероприятия, направленные на массовое обсле­дование населения с целью выявить лиц с высоким риском развития внезапной смерти, огромны, поскольку популяцию с риском развития внезапной смерти составляют более /я мужчин в возрасте от 35 до 74 лет, а желудочковая эктопи­ческая активность возникает очень часто и сильно варьирует в разные дни у одного и того же пациента. Максимальный риск отмечен: 1) у пациентов, которые ранее перенесли первичную фибрилляцию желудочков без связи с острым ин­фарктом миокарда; 2) у пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых возникают приступы желудочковой тахикардии; 3) в течение 6 мес у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда, у которых зарегистрированы регулярные ранние или мультифокальные преждевременные желудочковые сокра­щения, возникающие в покое, во время физической активности или психологи­ческого стресса, в особенности у тех, у кого имеется тяжелая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 40% или явная сердечная недостаточность; 4) у пациентов с увеличенным интервалом Q—Т и частыми преждевременными сокращениями, в особенности при указании на обмороки в анамнезе. Хотя иден­тификация пациентов с высоким риском внезапной смерти чрезвычайно важна, выбор эффективных профилактических средств остается не менее трудной зада­чей, и ни одно из них не оказалось однозначно эффективным в снижении риска. Индукция нарушений ритма путем стимуляции желудочков с помощью введенного в полость сердца катетера с электродами и выбор фармакологических средств, позволяющих предупредить подобную провокацию аритмий, вероятно, является эффективным методом предсказания возможности профилактики или купирования рецидивирующих злокачественных аритмий, в частности желудочковой тахикар­дии, с использованием специфических препаратов у пациентов, перенесших дли­тельную желудочковую тахикардию или фибрилляцию. Кроме того, этот метод позволяет идентифицировать пациентов, рефрактерных к применению обычных методов лечения, и облегчить выбор кандидатов для таких энергичных методов, как введение находящихся на исследовании препаратов, имплантация автомати­ческих дефибрилляторов или проведение хирургического вмешательства (см. гл. 184).

Медикаментозное лечение

Лечение антиаритмическими препаратами в дозах, достаточных для под­держания в крови терапевтического уровня, считалось эффективным при рециди­вирующих желудочковых тахикардиях и (или) фибрилляции у лиц, перенесших внезапную смерть, если во время острых испытаний данный препарат мог купи­ровать или уменьшить выраженность преждевременных желудочковых сокраще­ний высоких степеней, ранних или повторяющихся форм. У лиц, перенесших внезапную смерть, имеющих частые и сложные желудочковые экстрасистолы, возникающие в промежутках между эпизодами желудочковой тахикардии и (или) фибрилляции (приблизительно у 30% пациентов), профилактическое лечение должно проводиться индивидуально, после определения фармакологи­ческой эффективности каждого препарата, т. е. способности подавлять имеющиеся нарушения ритма. Обычные дозы длительно действующих новокаинамида (30— 50 мг/кг в сутки перорально дробно каждые 6 ч) или дизопирамида (6— !0 мг/кг в сутки перорально каждые 6 ч) могут эффективно подавлять эти нарушения ритма. При необходимости и отсутствии желудочно-кишечных рас­стройств или электрокардиографических признаков токсичности дозировка хинидина может быть увеличена до 3 г/сут. Амиодарон (препарат, находящийся на испытаниях в США, в дозе 5 мг/кг при внутривенном введении в течение 5— 15 мин или 300—800 мг в сутки перорально с или без нагрузочной дозы 1200— 2000 мг в сутки дробно в течение 1 или 4 нед) обладает сильным антифибрилляторным действием, но очень медленным наступлением максимального эффекта, который проявляется только через несколько дней или недель постоянного вве­дения. Токсичность может проявиться как при остром, так и хроническом введе­нии (см. гл. 184). Несмотря на то что эффективность антифибрилляторного дей­ствия амиодарона общепризнана, его назначение следует оставлять для состоя­ний, рефрактерных к менее токсичным препаратам или альтернативным под­ходам.

У большинства лиц, перенесших внезапную смерть, частые и сложные желу­дочковые экстрасистолы регистрируются между эпизодами желудочковой тахи­кардии и (или) фибрилляции лишь в редких случаях. Для таких пациентов выбор соответствующей схемы профилактического лечения следует основывать на бла­гоприятных результатах специфической терапии, что подтверждается результа­тами провоцирующих электрофизиологических проб, как описано в гл. 184. Амбулаторное электрокардиографическое мониторирование с или без физической нагрузки может быть особенно полезно для подтверждения эффективности лече ния, поскольку неполное знание патогенеза внезапной смерти затрудняет рацио­нальный выбор препаратов и их дозировку, а назначение всем больным стероид­ных схем делает профилактику неосуществимой. Однако в связи с большой вариабельностью спонтанных нарушений сердечного ритма, регистрируемых при Холтеровском мониторировании, которые следует интерпретировать индивидуаль­но у каждого пациента, должно быть достигнуто подавление эктопической актив­ности (как минимум на .80% в течение 24 ч), прежде чем можно будет говорить о фармакологической эффективности того или иного режима лечения. Даже после того, как подобная эффективность доказана, это совсем не означает, что выбран­ный режим сможет оказать подобное защитное действие при фибрилляции желудочков. Некоторым больным требуется одновременное назначение нескольких препаратов. Поскольку глубокие электрофизиологические нарушения, лежащие в основе фибрилляции желудочков и преждевременных сокращений, могут быть разными, даже желаемое документированное подавление последних не гаран­тирует от развития внезапной смерти.

Уменьшение частоты внезапной смерти при рандомизированном отборе па­циентов, перенесших острый инфаркт миокарда, было показано в нескольких проспективных исследованиях, проведенных двойным слепым методом с использо­ванием b-адреноблокаторов, несмотря на то что антиаритмический эффект лече­ния не был оценен количественно и механизмы явного защитного действия до сих пор не установлены. Частота развития внезапной смерти была достоверно снижена по сравнению с общим снижением смертности на протяжении после­дующего наблюдения в течение нескольких лет за группой лиц, перенесших инфаркт миокарда, у которых лечение b-блокаторами было начато спустя несколь­ко дней после инфаркта.

Задержка госпитализации больного и оказания квалифицированной помощи после развития острого инфаркта миокарда существенно затрудняет профилакти­ку внезапной смерти. В большинстве районов США время от момента появления симптомов острого инфаркта до госпитализации составляет в среднем от 3 до 5 ч. Отрицание больным возможности развития у него серьезного заболевания и нерешительность как врача, так и пациента в наибольшей степени задерживают оказание помощи.

Хирургические подходы

Тщательно отобранной группе лиц, перенесших внезапную смерть, после чего у них отмечаются рецидивирующие злокачественные нарушения ритма, описанные в гл. 184, может быть показано хирургическое лечение. У некоторых больных профилактика с помощью автоматических имплантируемых дефибрилляторов может повысить уровни выживаемости, хотя неприятные ощущения при разрядах прибора и вероятность появления нефизиологических разрядов явля­ются серьезными недостатками этого метода.

Общественные усилия. Опыт, накопленный в Сиэтле, Вашингтоне, показы­вает, что для того, чтобы эффективно на широкой общественной основе решать проблему внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти, необходимо соз­дать систему, которая могла бы обеспечить быстрое реагирование в подобных ситуациях. Важными элементами этой системы являются: наличие единого для всего города телефона, по которому можно «запустить» эту систему; наличие хорошо обученного парамедицинского персонала, по аналогии с пожарными, который может реагировать на вызовы; короткое среднее время реагирования (менее 4 мин), а также большое число лиц среди всего населения, обученных методам реанимации. Естественно, что успех выполняемой реанимации, а также отдаленный прогноз непосредственно зависят от того, как скоро после коллапса начаты реанимационные мероприятия. Наличие специального транспорта, пере­движных отделений коронарной помощи, оснащенных необходимым оборудова­нием и укомплектованных обученным персоналом, способным оказывать адекват­ную помощь в соответствующей неотложной кардиологической ситуации, позво­ляет уменьшить затрачиваемое время. Кроме того, наличие таких бригад повы­шает медицинскую информированность и готовность населения и врачей. Подоб­ная система может быть эффективна при оказании реанимационной помощи более 40% пациентов, у которых развился сердечно-сосудистый коллапс. Участие в общественной программе «Сердечно-легочная реанимация, оказываемая окру­жающими» хорошо обученных граждан позволяет повысить вероятность успешно­го исхода реанимации. Это подтверждается увеличением доли выписанных из стационара пациентов в хорошем состоянии, перенесших остановку сердца на догоспитальном этапе: 30—35% по сравнению с 10—15% при отсутствии подоб­ной программы. Отдаленная выживаемость, в течение 2 лет, также может быть повышена от 50 до 70% и более. Сторонники программы проведения реанима­ционных мероприятий случайными лицами исследуют в настоящее время воз­можность использования портативных домашних дефибрилляторов, созданных для безопасного использования широким населением, обладающим лишь мини­мумом необходимых навыков.

Обучение пациентов. Инструктаж лиц, подверженных развитию инфаркта миокарда, о том, как следует вызывать медицинскую помощь в неотложной ситуации, когда появились симптомы заболевания, является чрезвычайно важным фактором профилактики внезапной сердечной смерти. Эта политика предполагает осознание больным необходимости срочного обращения за оказанием эффектив­ной неотложной помощи, а также того, что врачи ожидают от пациента такого вызова, независимо от времени дня или ночи в случае развития у пациента симптомов инфаркта миокарда (см. гл. 190). Эта концепция также подразуме­вает, что больной может, не ставя врача в известность, напрямую связываться с системой оказания неотложной помощи. Не следует поощрять выполнение физических упражнений, таких как бег с подскоками, в отсутствие медицинского наблюдения за пациентами с подтвержденной ишемической болезнью сердца и полностью запрещать их тем, у кого риск внезапной смерти особенно высок, что описано выше.