Классификация пульпитов

В настоящее время наиболее простой и приемлемой в кли­нической практике детской стоматологии является классифика­ция пульпитов Е.Е. Платонова.

Острый пульпит частичный (pulpitis acuta partialis) общий (pulpitis acuta diffusa).

Хронический пульпит фиброзный (pulpitis chronica fibrosa)

гангренозный (pulpitis chronica

gangraenosa)

гипертрофический (pulpitis chronica

hipertrophica)

Хронический пульпит в стадии обострения (pulpitis chronica exacerbata)

Клиническое проявление пульпита и развитие патологичес­кого процесса в пульпе у детей существенно отличаются от тако­вых у взрослых.

Почти все формы пульпита в детском возрасте, как острая, так и хронические, протекают чаще при неглубоком кариозным дефекте, без сообщения с полостью зуба. Тем не менее, воспали­тельный процесс быстро распространяется вглубь, захватывая коронковую и корневую пульпу. Это связано с особенностями строения эмали и дентина во временных и постоянных зубах, а также возрастными особенностями пульпы, которая у детей со­держит больше клеточных элементов, меньше волокон. При вос­палении развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов приводит к быстрому развитию экссудативного процесса.

У детей хронические формы пульпита преобладают над ост­рыми, и это объясняется тем, что хронический пульпит чаще развивается как первично-хронический процесс вследствие хо­роших условий для оттока воспалительного экссудата, а не толь­ко как исход острого пульпита.

Клиническая картина одной и той же формы пульпита за­висит от периодов формирования зуба (несформированный вре­менный зуб, период физиологического покоя, период рассасы­вания корня).

Острый общий пульпит протекает с различными клиничес­кими проявлениями. Организм ребенка реагирует на воспалитель­ный процесс в пульпе гиперергически и неадекватно силе раз­дражителя. Это объясняется выраженной реактивностью организ­ма ребенка.

Среди смешанной микрофлоры преобладает вирулентная стафилококковая инфекция. Сенсибилизация пульпы микроор­ганизмами и продуктами их обмена ведет к быстрому нагноению при небольшом количестве возбудителей в пульпе.

Значительно чаще, чем у взрослых, в детском возрасте при пульпитах (острых и обострившихся хронических) возникает ре-

акция со стороны периодонта. Это связано с поступлением в пе-риодонт вирулентной инфекции, токсинов и продуктов обмена воспаленной пульпы. Особенно много их поступает при пульпите в несформированных временных и постоянных зубах, когда апи­кальное отверстие широкое, и экссудат проникает из пульпы в периодонт. Определенное значение имеют особенности строения периодонта в детском возрасте: большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, довольно рыхлая соединительная ткань. Все это способствует его большей реактивности в ответ на воздействие неблагоприятных факторов, по сравнению с периодонтом постоянных сформированных зу­бов. Кроме того, костная ткань, ограничивающая периодонт, имеет небольшую толщину кортикальной пластинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства, что также вли­яет на развитие воспаления в окружающих тканях.

Острый частичный пульпит

Во временных зубах острый частичный пульпит встречается очень редко, так как при наличии вирулентной инфекции и по­ниженной сопротивляемости организма ребенка эта форма быс­тро переходит в диффузное воспаление. Слабо выраженная боле­вая реакция во временных и постоянных зубах с несформирован­ными корнями обусловлена хорошим оттоком экссудата через широкие корневой канал и дентинные канальцы. В результате эта форма пульпита в младшем возрасте проходит незамеченной для ребенка и его родителей. Через 2 ч кратковременная фаза острого частичного воспаления переходит в общее. При гистологических исследованиях пульпы временных зубов с диагнозом острого ча­стичного пульпита ни в одном случае диагноз не подтвердился [Чупрынина, 1985].

У детей более старшего возраста клиническая картина ост­рого частичного пульпита складывается из кратковременных бо­левых приступов, чередующихся с длительной ремиссией, что напоминает течение пульпита у взрослых. Острый очаговый пуль­пит следует дифференцировать от острого общего и хроническо­го фиброзного пульпита. Диагноз острого частичного пульпита может быть поставлен при случайном вскрытии пульпы в про­цессе препарирования кариозной полости или при отломе ко­ронки на уровне пульпы, если стоматологическая помощь оказа­на не позже чем через 1—2 ч. При такой форме пульпита прогноз

Рис 3 Разрежение костной ткани в области бифуркации и верхуш­ки дистального корня|г7 при хроническом гангренозном пульпите вре­менного зуба (рентгенограмма)

для сохранения пульпы благоприятный в связи с ее высокой спо­собностью к регенерации.

Острый диффузный (общий) пульпит

Клинические проявления этой формы пульпита разнообраз­ны и зависят от возраста ребенка, его реактивности и сопротив­ляемости инфекции, а также от групповой принадлежности зуба и степени его сформированности.

У маленьких ослабленных детей острое общее воспаление пульпы может сопровождаться реактивным воспалением перио­донта и разрежением костной ткани челюсти (рис. 3). Клинически это выражается болезненной перкуссией, гиперемией слизистой оболочки альвеолярного отростка, болью и утолщением надкос­тницы, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При такой форме пульпита ухудшается общее состояние ребенка, поднимается температура тела до 38—39 "С, нарушаются сон, аппетит, ребенок становится капризным и беспокойным. Такое течение острого общего пуль­пита следует дифференцировать, в первую очередь, от обостре­ния хронического периодонтита, хронического гангренозного пульпита в стадии обострения, периостита челюсти. Учитывая ряд

сходных симптомов при этих заболеваниях, единственно надеж­ным диагностическим признаком служит состояние пульпы пос­ле ее обнажения.

Следующим клиническим вариантом является развитие ос­трого общего пульпита в зубах со сформированными корнями у детей более старшего возраста. В этом случае симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроиз­вольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боли носят иррадирующий характер с короткими ремиссиями, усиливаются к вечеру и, осо­бенно, ночью, а также при приеме пищи и горячей воды.

Во временных зубах в период формирования или резорбции корней клиническая картина общего острого пульпита может быть выражена слабо за счет хорошего оттока воспалительного экссу­дата через широкие дентинные канальцы и апикальные отвер­стия несформированных и рассасывающихся корней. Эти же ус­ловия способствуют быстрому переходу острой стадии воспале­ния в хроническую.

Острый общий пульпит переходит в хроническую форму или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще некротизируется пульпа. Прогноз для пульпы при остром общем пульпите благоприятен, если лечение проводится своев­ременно, корневую пульпу иногда удается сохранить, а в корон-ковой — изменения носят необратимый характер.

Диагностика пульпита у детей значительно сложнее, чем у взросльк: возникают трудности при осмотре ребенка, сложно со­брать анамнез, субъективные данные не надежны и трудновыяв-ляемы, в большинстве случаев приходится ориентироваться толь­ко на объективные симптомы. Постановка диагноза только на ос­новании клинического обследования часто приводит к ошибкам.

У детей любого возраста хронические формы пульпита встре­чаются значительно чаще, чем острые, как во временных, так и постоянных зубах. Наиболее распространен хронический фиброз­ный, затем — хронический гангренозный и наиболее редко — хронический гипертрофический пульпит.

Во временных зубах развитие хронического пульпита проис­ходит чаще как первично-хронический процесс, реже — как ис­ход острого. На ранних стадиях хронического пульпита болевые ощущения выражены больше, а по мере нарастания воспали­тельных изменений они ослабевают.

Хронический фиброзный пульпит

Этот вид пульпита выявляют во время плановых профилак­тических осмотров и санации полости рта. При осмотре обнару­живают кариозную полость, чаще небольшого размера, со свет­лым размягченным дентином. Полость зуба обычно не вскрыта. Зондирование болезненное, при удалении размягченного денти­на возникает незначительная кровоточивость пульпы. Боль от тем­пературных раздражителей довольно быстро проходит.

Во временных и постоянных несформированных зубах хро­нический фиброзный пульпит протекает с незначительными бо­левыми ощущениями либо бессимптомно. В анамнезе иногда от­мечаются боли в прошлом. Хронический фиброзный пульпит диф­ференцируют от хронического гангренозного пульпита и глубо­кого кариеса. Трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний возникают, если не вскрыта полость зуба.

Хронический гангренозный пульпит

Вторая по частоте форма хронического пульпита у детей раз­вивается из острого диффузного или хронического фиброзного пуль­пита. Жалобы незначительные, иногда их нет; из опроса удается выявить, что когда-то зуб болел, цвет зуба может быть изменен (более темный). Кариозная полость может быть различной глубины, но чаще — неглубокая. Иногда отмечают гнилостный запах изо рта, что связано с распадом пульпы под влиянием микроорганизмов.

Хронический гангренозный пульпит может протекать при неглубокой кариозной полости, в типичных случаях обнаружива­ют сообщение с полостью рта. Зондирование в глубине полости зуба либо в устьях каналов болезненное. Препарирование кариоз­ной полости болевых ощущений не вызывает, при вскрытии об­наруживают серую массу с характерным гнилостным запахом. В многокорневых зубах состояние корневой пульпы в разных кана­лах не всегда бывает одинаковым: в одних — зондирование болез­ненно в устье, в других — в глубине канала. На десне соответствен­но проекции верхушки корня может быть свищ. Регионарные лим­фатические узлы увеличены и малоболезненны.

При хронических формах пульпита — фиброзной и, особен­но, гангренозной — рентгенологически выявляют изменения в пе-риодонте и кости, а также у верхушки корня и в области бифурка­ции моляров. При фиброзной форме хронического пульпита мо-

лочных зубов изменения на рентгенограмме присутствуют в 50—57 % случаев, а при гангренозной форме — до 80—100 % [Сырбу, 1979, Авраменко, 1987, Колосов, 1991, Чернухина, 1994]. Клиническая картина пульпита часто не соответствует состоянию периапикаль-ных тканей, особенно при хронической гангренозной форме.

Хронический гангренозный пульпит следует дифференци­ровать от хронического фиброзного пульпита и хронического пе­риодонтита, при отсутствии жалоб и неглубокой кариозной по­лости — от среднего кариеса, а при обострении процесса — от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострения хро­нического периодонтита. Т.Ф. Виноградова [1968] отмечает, что у 62 % детей с хроническим пульпитом временных зубов процесс заканчивается периодонтитом.

Хронический гипертрофический пульпит

Эта разновидность пульпита встречается редко. Длительно действующие хронические раздражения способствуют пролифе­рации клеток соединительной ткани в пульпе. Коронка значи­тельно разрушена, под влиянием постоянного травмирования ткань пульпы разрастается в виде полипа на широкой ножке. Об­наженная пульпа малочувствительна при поверхностном зонди­ровании, глубокое зондирование болезненно. Размеры разросшей­ся пульпы различны. Иногда она незначительно возвышается над уровнем крыши полости зуба, а иногда заполняет всю кариоз­ную полость. Разросшаяся гипертрофированная пульпа кровото­чит при зондировании и имеет вид ткани красного цвета. Из оп­роса выясняется, что зуб когда-то болел, но затем боли исчезли, и осталась только незначительная чувствительность во время еды.

Хронический гипертрофический пульпит следует дифферен­цировать от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, и от грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней, при хроническом гранули­рующем периодонтите.

Обострение хронического пульпита

Усиление вирулентности микроорганизмов, находящихся в пульпе, ухудшение условий для оттока экссудата, ослабление за­щитных сил организма ребенка могут привести к обострению хро-

нического пульпита. Появляются жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб; характерны отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лим­фатических узлов. Иногда ухудшается общее состояние ребенка. В анамнезе отмечаются боли в зубе в более раннем периоде. Кариоз­ная полость может быть различной глубины, при закрытой полости зуба ее вскрывают. Пульпа менее болезненная, чем при остром пуль­пите. На рентгенограмме наблюдаются деструктивные изменения в области верхушки корня и бифуркации временных моляров.

Дифференциальную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особенно реакцией окружающих мягких тканей у маленьких детей), острым и обострившимся хроническим перио­донтитом.

Внутрипульпарная гранулема

Обнаруживается во временных и постоянных зубах, преиму­щественно в резцах По сути, это вариант хронического, редко встречающегося воспаления пульпы, характеризующийся превра­щением пульпы в грануляционную ткань. При локализации внут-рипульпарной гранулемы в корневой пульпе она по мере разрас­тания приближается к дентину, резорбирует его и цемент корня со стороны пульпарной полости, в результате происходит пере­лом корня. Обычно внутрипульпарную гранулему обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании по поводу дру­гого заболевания. Разрастаясь, грануляции могут привести к пер­форации стенки канала и перелому корня. В связи с этим пломби­рование постоянных зубов проводят со штифтом. Каналы вре­менных зубов пломбируют пастой.

Ретроградный пульпит

Инфицирование пульпы, чаще постоянных зубов, может происходить через верхушечное отверстие при патологических процессах в окружающей зуб кости. Это наблюдается при дли­тельно протекающих остеомиелитах, как правило с гиперпласти-ческим течением, хронических оститах, костных формах актино-микоза. Длительное время заболевание протекает бессимптомно и выявляется при целенаправленном исследовании.

Патологические процессы, происходящие в пульпе, соот­ветствуют уровню серозного или пролиферативного воспаления

с незначительными фиброзными изменениями. Как правило, в процесс вовлекаются сразу несколько зубов.

Первичные объективные данные о наличии процесса полу­чают, используя ЭОД. Наблюдается резкое увеличение показате­ля электровозбудимости (до 40—80—100 мА). ЭОД необходимо произвести повторно, чтобы исключить случайные факторы.

При рентгенологическом исследовании выявляют признаки поражения внешне интактных зубов: вокруг корней зубов с ин­фицированной пульпой имеются очаги разрежения с неправиль­ными, но четкими контурами, зоны разрушения окружены ва­лом уплотненной кости, периодонтальная щель расширена, кор­ни пораженных зубов резорбированы, как бы «изъедены» по краю.