Ведение больных ХОБЛ с различной тяжестью обострений
Тактика лечения обострений ХОБЛ определяется их тяжестью.
Таблица 6
Тактика лечения больных ХОБЛ с различной тяжестью обострения
| Тяжесть обострения | Терапия |
| Легкое | Лечение амбулаторное · Увеличение дозы ингаляционных бронхолитиков, использование их комбинаций. · Увеличение дозы ингаляционных стероидов. · При необходимости – антибиотики. Оценка эффекта через 48 часов · При улучшении состояния, продолжить лечение. · При отсутствии эффекта добавить системные стероиды. Оценка эффекта через 48 часов · При улучшении состояния, продолжить лечение. · При отсутствии эффекта – госпитализация. |
| Среднетяжелое | Госпитализация · Увеличение дозы ингаляционных бронхолитиков, использование их комбинаций. · Увеличение дозы ингаляционных стероидов. · Антибиотики (по показаниям). · Оральные стероиды. · Кислородотерапия (по показаниям). |
| Тяжелое | Госпитализация · Увеличение дозы ингаляционных бронхолитиков, использование их комбинаций. · Увеличение дозы ингаляционных стероидов · Антибиотики (при гнойной мокроте) · Оральные стероиды · Кислородотерапия (при гипоксии) · Лечение дыхательной недостаточности · Неинвазивная вентиляция · Инвазивная вентиляция · Терапия осложнений |
МОНИТОРИРОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Регулярный мониторинг функции внешнего дыхания особенно важен, если пациент не ощущает изменения своего состояния, пока бронхообструкция не станет значительной. Это касается, прежде всего, пожилых пациентов. Основным методом мониторинга функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является пикфлоуметрия.
Пикфлоуметрия – это метод, который заключается в измерении только одного параметра - ПСВ, значение которого коррелирует со степенью бронхиальной обструкции а, следовательно, и ОФВ1, который является стандартным показателем, характеризующим наличие и выраженность бронхообструкции. Пикфлоуметр - простой портативный прибор (рис. 2), которым пациент может пользоваться самостоятельно, проводя измерения несколько раз в день, то есть осуществлять мониторирование астмы.
Рис. 2. Различные модификации пикфлоуметров
В настоящее время не все эксперты рекомендуют проводить постоянную ежедневную пикфлоуметрию при легком интермиттирующем и легком персистирующем течении астмы. В то же время считается, что все пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением астмы должны иметь пикфлоуметр и уметь мониторировать ПСВ, проводить ежедневный мониторинг ПСВ, что особенно важно при обострениях. В то же время использование пикфлоуметрии для оценки функции внешнего дыхания имеет чрезвычайно важное значение для тех поликлиник и стационаров, которые имеют ограниченные возможности для изучения функции внешнего дыхания.
Регулярный домашний мониторинг полезен, так как он помогает пациентам выявить ранние признаки ухудшения болезни. Мониторинг ПСВ позволяет оценить степень бронхиальной обструкции (сравнивают показатели ПСВ с установленной для данного больного нормой), тяжесть астмы, выраженность суточных колебаний, которая коррелирует со степенью гиперреактивности бронхов, оценить эффективность терапии во время острого приступа удушья, выявить еще бессимптомное нарушение проходимости бронхов и принять меры до того, как положение станет более серьезным, оценить реакцию на постоянную терапию и её эффективность.
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха. Параметр ПСВ имеет один недостаток - результат его определения зависит от усилий пациента, поэтому важно четко инструктировать пациента о том, как выполняется маневр форсированного выдоха. Измерение ПСВ следует производить два раза в день: утром, сразу после подъема, и вечером, перед сном, до приема бронхорасширяющего препарата. Желательно измерения осуществлять ежедневно, в одно и то же время. Полезно при возникновении симптомов измерить ПСВ на высоте приступа астмы и спустя 15 - 20 минут после применения лекарственного средства, с дальнейшей оценкой обратимости бронхообструкции у данного больного. Обратимой бронхообструкцией считается увеличение показателя ПСВ более чем на 15% после применения бронхолитика.
Таким образом, анализируя данные дневниковых записей, врач может оценить как степень тяжести приступа, так и эффективность назначенного лекарственного средства.
Техника измерения ПСВ:
· выдох осуществляется в положении стоя, чтобы активно работала диафрагма;
· необходимо убедиться, что стрелка прибора находится в исходном положении (в самом низу шкалы);
· прибор держат вертикально, следя, чтобы пальцы не перекрывали шкалу;
· сделать глубокий вдох;
· плотно обхватить мундштук прибора губами;
· сделать резкий выдох и отметить показания прибора;
· повторить измерения 1-2 раза, отметив лучший результат;
· занести его в дневник, сравнив с предыдущими показателями.
Трехкратное измерение производиться для того, чтобы уменьшить влияние усилий пациента на значения ПСВ. Желательно, чтобы в дневнике также находила отражение базисная терапия, получаемая пациентом, а также частота пользования бронходилататором в течение дня и ночи.
График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Прогнозируемые значения ПСВ определяются в зависимости от роста и возраста пациента. Однако у многих больных значения ПСВ бывают выше или ниже, чем средние прогнозируемые значения (рис. 3).
Рекомендуется, чтобы при решении вопроса о терапии учитывались значения, являющиеся лучшими для данного больного, а также отклонения от этого значения, а не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у больных с хроническим нарушением легочной функции. Для выявления этого показателя пациент должен проводить мониторинг в течение как минимум 2-3-х недель, регистрируя результаты измерения не менее 2-х раз в день.
720 л/мин 100%
 |
100% (600 л/мин)
 |
80%
 | |||
 |
60%
Примечание. По вертикали 100%, 80%, 60% - должные значения для данного больного на момент поступления. Через 1 месяц терапии ПСВ превысила должное значение на 120 л/мин. Таким образом, наилучшее значение для данного больного – 720 л/мин.
100% (550 л/мин)
 |
100% (460 л/мин)
80%
 |
60%
Примечание. По вертикали 100%, 80%, 60% - должные значения для данного больного на момент поступления. Через 1 месяц терапии, несмотря на хорошее клиническое самочувствие больного, отсутствие приступов одышки, минимальные суточные разбросы, ПСВ не превысила 460 л/мин. Таким образом, наилучшее значение для данного больного – 460 л/мин.
Рис. 3. Расчет наилучших значений ПСВ для больных БА
Наилучшим результатом считается наибольшее значение ПСВ при измерении сразу после полудня, полученное в период, когда заболевание находится под контролем. Применение пероральных или высоких доз ингаляционных стероидов в инициальной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы также позволяет определить ту планку, к которой нужно стремиться при ведении больных в дальнейшем - минимальный счет симптомов бронхиальной астмы и наилучшие величины бронхиальной проходимости у конкретного больного.
Назначение 2-3-х недельного курса терапии преднизолоном или ингаляционной стероидной терапии в высоких дозах помогает в дифференциальной диагностике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы, при которой отмечается существенный положительный эффект этих лекарственных средств на клинические симптомы и бронхиальную проходимость.
Недостаточный эффект на курсовое применение пероральных стероидов с увеличением ОФВ1 менее чем на 15% указывает на неастматический характер заболевания, отсутствие приверженности пациента терапии или, реже, стероидорезистентную бронхиальную астму.
При проведении мониторирования важным диагностическим признаком служит разница между утренним и вечерним значением ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме) утренние и вечерние значения почти одинаковы, в других случаях они сильно различаются. Эти различия свидетельствуют об изменении ПСВ в течение дня, что называется суточными колебаниями ПСВ. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым. Величина отклонения при ежедневном контроле ПСВ является достоверным показателем стабильности и (или) тяжести астмы. Суточные колебания ПСВ могут быть вычислены на основании двух значений (утром и вечером) по следующей формуле:
|
|
Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является косвенным признаком гиперреактивности дыхательных путей, одним из диагностических критериев астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Надо учитывать, что у больных с легкой или с тяжелой, не поддающейся лечению астмой, колебаний может не быть. В большинстве случаев тяжелой астмы изменения ПСВ в течение суток и обратимость бронхообструкции могут отсутствовать до проведения курса лечения кортикостероидами. Если у пациента за период наблюдения лучший показатель ПСВ составляет менее 80% от должного/лучшего для больного или суточный разброс ПСВ более 20%, то показано проведение более активной терапии.
Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет получить информацию, способствующую в целом оптимизации лечения больных бронхиальной астмой:
· определение обратимости бронхиальной обструкции;
· оценка гиперреактивности бронхов;
· оценка тяжести заболевания;
· оценка эффективности лечения;
· прогнозирование обострений астмы;
· планирование лечения;
· идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм;
· определение профессиональной астмы.