Лечение болезни паркинсона

В лечении болезни Паркинсона можно выделить три основных направления:

1) Нейропротекторная терапия, целью которой является замедление или остановка дегенерации нейронов;

2) Симптоматическая терапия, воздействующая на нейрохимический и нейрофизиологический дисбаланс;

3) Физическая и социально-психологическая реабилитация;

4) Хирургическое лечение.

Нейропротекторная терапия на сегодняшний день представлена тремя группами методов:

1) методы, предупреждающие развитие нейродегенеративных изменений в клетке (нейропротекция);

2) методы, обеспечивающие функциональное восстановление частично поврежденных, но жизнеспособных клеток (нейропластичность);

3) методы, обеспечивающие увеличение числа нейронов, например, путем имплантации новых клеток или стимулирования деления существующих клеток (нейрогенез).

Последние две группы методов, по-видимому, напрямую зависят от индивидуального уровня способности ткани головного мозга к процессам нейропластичности, что зависит от целого ряда факторов.

Симптоматическая терапия болезни Паркинсона основана на коррекции нейрохимического дисбаланса в базальных ганглиях, который характеризуется снижением уровня дофамина в связи с дегенерацией нигростриарных нейронов и повышением активности холинергических и глутаматергических систем. Понятие симптоматической терапии, на наш взгляд является дискутабельным, т.к. терапевтический эффект некоторых препаратов можно считать патогенетическим. Основные направления противопаркинсоновской терапии:

1) Восполнение дефицита дофамина постоянным введением L-ДОФА-содержащих препаратов (мадопар, наком, дуэлин). В отличие от самого дофамина, эти препараты проходят через гематоэнцефалический барьер с помощью специальной транспортной системы. Метаболизируется леводопа путем декарбоксилирования и метилирования (с помощью ДОФА-декарбоксилазы и катехол-О-метилтрансферазы). Поэтому все современные препараты являются комбинированными, наиболее распространено сочетание леводопы и карбидопы (наком).

2) Прямая стимуляция рецепторов постсинаптической мембраны нейрона, чувствительных к дофамину, агонистами дофаминовых рецепторов. Наиболее эффективными препаратами являются мирапекс, проноран и реквип модутаб. Современные агонисты дофаминовых рецепторов, назначаемые на ранней стадии болезни Паркинсона, способны оказывать терапевтический эффект, аналогичный эффекту леводопы. Их назначение способствует отсрочке назначения дофаминзаместительной терапии и, соответственно, ее побочных эффектов, что является немаловажным аспектом лечения. Тем не менее, уже через 2 года терапии, большинство больных нуждается в комбинации с препаратами леводопы.

3) Стимуляция высвобождения дофамина из пресинаптического полюса препаратами амантадина (мидантан, симметрел, ПК-Мерц), амфетамином, фенамином. Наиболее распространенным препаратом является ПК-Мерц, который стимулирует высвобождение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность рецепторов к дофамину и норадреналину. По некоторым данным литературы основной механизм действия амантадина связан с блокадой NMDA-рецепторов, и в меньшей степени – с блокадой обратного захвата дофамина и норадреналина из синаптической щели.

4) Торможение процесса обратного нейронального захвата дофамина. Этим эффектом обладают две группы препаратов: 1 - трициклические антидепрессанты мелипрамин (показан при преобладании акинезии) и амитриптилин (при преобладании дрожания); 2 - холинолитики (циклодол, тригексифенидил, бипериден, трипериден, бензтропин), которые потенцируют эффект леводопы. Из препаратов, обладающих холинолитическим действием, наиболее широкое распространение получил циклодол (ромпаркин, паркопан, артан), который, как и другие холинолитики, оказывает положительное влияние преимущественно на ригидность и гипокинезию, в меньшей степени - на тремор и другие нарушения. Применение холинолитиков серъезно ограничено их побочными эффектами, наиболее значимыми из которых является нарастание когнитивных нарушений, спутанность сознания и зрительные галлюцинации. Кроме того, в мозге откладывается амилоид, являющийся маркером болезни Альцгеймера.

5) Снижение катаболизма дофамина. Применение ингибиторов моноаминоксидазы и катехол-О-метилтрансферазы способствует накоплению дофамина в синаптической щели. Наиболее распространеными препаратами этой группы являются селегилин (ингибитор МАО-В), азилект (ингибитор МАО-В), сталево (в состав которого входит ингибитор КОМТ энтакапон) и тасмар (толкапон). При комбинации ингибиторов КОМТ с леводопой замедленного действия клинический эффект удлиняется, аннулируются резкие падения концентрации леводопы в крови между приемами препарата.

6) Повышение синтеза дофамина в мозге. Применение антиоксидантов защищает ферментные системы, ответственные за синтез дофамина от токсического действия перекисных радикалов. По данным некоторых авторов отмечено, что некоторые антиоксиданты оказывает наибольший эффект у больных с начальной стадией заболевания с преобладанием в клинике дрожания.

7) Учитывая наличие дегенеративного процесса в нервной системе, применяют также средства, оказывающие положительное влияние на тканевой метаболизм мозга. К ним относятся прежде всего ГАМК (аминалон, гаммалон), а также такие средства, как церебролизин, биогенные стимуляторы. Среди перечисленных препаратов особенно значима ГАМК, которая способствует накоплению дофамина в мозге. Препараты, содержащие ГАМК, наиболее широкое распространение получили при лечении сосудистых форм паркинсонизма. В комплексную терапию входят также витамины, ноотропные и психотропные препараты, антиагреганты. В частности, из ноотропных препаратов приоритет отдается пирролидонам, учитывая их влияние на ГАМК-ергическую систему (фенотропил, ноотропил).

Комбинированное лечение препаратами с разным механизмом действия приводит к более выраженному эффекту, чем изолированное использование этих препаратов.

В настоящее время используется большой спектр как различных дополнительных медикаментозных препаратов, так и методов физиотерапии, хирургической коррекции и даже генной инженерии. Патентуются соединения, составы и способы их применения для лечения заболеваний, обусловленных нарушением функции митохондрий. Предлагается применение предшественников пиримидиновых нуклеотидов (оротовой к-ты и ее эфиров, цитидин-дифосфохолина, уридин-дифосфоглюкозы и др.), которые могут быть использованы для лечения нейромышечных, нейродегенеративных заболеваний, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, эпилепсии, мигрени, последствий гипоксии и ишемии, уменьшения побочного действия цитостатиков.

Японские исследователи рассматривают возможности использования аденоассоциированных вирусов (AAV) в качестве векторов для введения в стриатум генов ферментов синтеза дофамина (ДА). Показано, что введение с помощью этих векторов генов тирозингидроксилазы, декарбоксилазы ароматических L-аминов и ГТФ-циклогидролазы I в область скорлупы у обезьян с паркинсоноподобным синдромом, вызванным введением MPTP, уменьшало выраженность двигательных расстройств и стимулировало синтез ДА. Введение с помощью вирусных векторов гена нейротрофического фактора глиальных клеток тормозило прогрессию экспериментального паркинсонизма у крыс.

Обсуждены перспективы генной технологии при лечении болезни Паркинсона у человека. Ученые калифорнийского университета предлагают использовать введение рекомбинантного нейротрофина в пораженные участка мозга при нейродегенеративной патологии (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и др.) с использованием экспрессионного вектора с целью генерации нейротрофина. В качестве вектора, обеспечивающего синтез нейротрофина в нейронных клетках или клетках глии, по их мнению, могут быть использованы некоторые ретровирусы.

Нефармакологическая терапия представлена следующими методами:

1. ЛФК – растяжка, «мягкая аэробика», силовые упражнения

2. танцы и занятия йогой – координация движений и релаксация

3. рациональная психотерапия

4. нейропсихологический тренинг

5. речевая гимнастика

6. питание – дифференциация в зависимости от тяжести состояния

7. создание обществ больных паркинсонизмом

При неэффективности консервативной терапии возможно нейрохирургическое лечение. Основными методами нейрохирургической коррекции являются стереотаксические операции (паллидотомия, таламотомия), а также методы хронической электростимуляции подкорковых структур. Чаще всего имплантируют электроды в область субталамического ядра, так как при этом возможно двустороннее воздействие. Альтернативным вариантом может быть промежуточное вентральное ядро таламуса и внутренний сегмент бледного шара. Серьёзным минусом в применении данной терапии является ряд четких противопоказаний, к которым относятся, например, некорригируемые моторные флюктуации и лекарственные дискинезии, включая акинетические кризы.

Несмотря на достаточно высокую эффективность дофаминзаместительной терапии, разработка новых принципов и подходов к лечению болезни Паркинсона остается одной из актуальных проблем. Эта необходимость диктуется тем, что при длительном лечении дофаминзаместительными препаратами развиваются побочные эффекты в виде гиперкинезов, феномена "изнашивания", "включения-выключения", моторных дискинезий, которые препятствуют дальнейшему лечению и сами требуют медикаментозной коррекции. Кроме того, современные препараты леводопы являются дорогостоящими и большинству больных труднодоступными. Одним из основных направлений является поиск эффективных нейропротекторных препаратов, которые могут остановить или замедлить процессы дегенерации нейронов головного мозга.

ПРИЛОЖЕНИЯ.

Приложение 1. Шкала Hoehn&Yarh