Этиология болезни паркинсона
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА И
ПАРКИНСОНОВСКИЙ СИНДРОМ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО, МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО, СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО И МЕДИЦИНСКОЙ БИОХИМИИ ФАКУЛЬТЕТОВ
Составитель: Ю.Н.Васильев,доцент кафедры нервных болезней.
Методические рекомендации утверждены решением заседания кафедры № 6 от 24.01.13,
решением заседания ФМС лечебного факультета №3 от 04.02.13.
Иркутск 2013
УДК 616.8:378.146(075.8)
ББК 56.127.424
В19
Автор:
Ю.Н.Васильев – к.м.н., доцент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты:
Ю.Н.Быков –д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Н. М. Козлова – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
С.Б.Саютина -к.м.н., доцент кафедры нервных болезней ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России
Васильев Ю.Н.
Учебное пособие для студентов по изучению болезни Паркинсона и паркинсоновского синдрома/ Васильев Ю.Н.; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: Типография ИГМУ, 2013. – 30 с.
В учебном пособии изложены современные знания по проблеме паркинсонизма: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Указан дифференциальный диагноз болезни Паркинсона и паркинсоновского синдрома. Описываются современные подходы к вопросам патогенеза и терапии неврологического дефицита при болезни Паркинсона.
Пособие предназначено для студентов, обучающихся на 4 курсе лечебного, медико-профилактического, стоматологического, педиатрического факультетов, 5 курсе лечебного (очно-заочная форма обучения) факультета и 5 курсе факультета медицинской биохимии.
©Васильев Ю.Н., 2013
©ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013
Содержание
1. Введение…………………………………………………………………..4
2. Эпидемиология болезни Паркинсона…………………………………...4
3. Этиология болезни Паркинсона…………………………………………5
4. Патогенез болезни Паркинсона………………………………………….8
5. Клиническая картина паркинсонизма…………………………………..11
6. Диагностика болезни Паркинсона……………………………………...13
7. Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и
синдрома паркинсонизма…………………………………………….….14
8. Основные подходы к лечению болезни Паркинсона……………….…19
9. Приложения………………………………………………………………25
10. Список литературы…………………………………………………......27
11.Контрольные вопросы…………………………………………………..28
12. Эталоны ответов………………………………………………………..30
В В Е Д Е Н И Е.
Болезнь Паркинсона – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, преимущественно связанное с гибелью нейронов черной субстанции и других структур мозга и проявляющееся сочетанием гипокинезии и ригидности, тремора покоя, постуральной неустойчивостью, а также психическими и вегетативными расстройствами.
В неврологии появление болезни Паркинсона исторически связано с 1817 г., когда английский врач Джеймс Паркинсон блестяще описал основные проявления паркинсонизма в своем «Эссе о дрожательном параличе», указав на тремор покоя, характерную походку, пропульсии. Следующей исторической вехой послужили исследования знаменитого французского невролога Ж.-М. Шарко, внесшего значительный вклад в описание болезни, расширив спектр двигательного дефекта, описав мышечную ригидность, изменения почерка и психические расстройства. Он же предложил назвать описанный симптомокомплекс именем Джеймса Паркинсона. Морфологический субстрат болезни долго оставался неизвестным и только в начале 20-го века немецким морфологом Ф. Леви были найдены своеобразные эозинофильные включения в нейронах базальных ганглиев больных болезнью Паркинсона. В 1920 г. К.Третьяков у больных с постэнцефалитическим паркинсонизмом обнаружил аналогичные изменения в нейронах черной субстанции и дал им название «тельца Леви». Долгое время вопрос лечения и профилактики болезни Паркинсона оставался открытым, но работы H. Ehringer, O. Hornykiewicz (1961г) показали эффективность ее лечения препаратами леводопы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
Распространенность болезни Паркинсона составляет 0,15 %, достигая приблизительно 1% среди людей в возрасте старше 60 лет. Через 10 лет после начала заболевания 65% больных становятся тяжелыми инвалидами или умирают, через 15 лет эта цифра достигает 80%. Средняя продолжительность жизни больных паркинсонизмом после начала заболевания составляет 9 лет, хотя индивидуальные колебания составляют диапазон от 1 до 33 лет. Средний возраст, в котором умирают больные паркинсонизмом, составляет 65-72 года. В настоящее время повышение эффективности лечения и продолжительности жизни пациентов, приводит к увеличению инвалидизации в популяции и, как следствие, распространенности болезни. По данным эпидемиологических исследований, болезнь Паркинсона наблюдается во всех этнических группах мира.
ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА.
По данным современной литературы паркинсонизм подразделяется на 3 группы: 1) болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм); 2) симптоматический паркинсонизм (сосудистый, инфекционный, токсический и др.); 3) "паркинсонизм плюс" - группа дегенеративных заболеваний, в клинической картине которых встречается паркинсонизм (кортикобазальная дегенерация, супрануклеарный паралич, мультисистемная атрофия и др.).
Абсолютные причины возникновения болезни Паркинсона до настоящего времени точно не установлены. По данным исследований многих авторов, болезнь Паркинсона является полиэтиологичным заболеванием, для построения более полного представления о котором нужно обратиться к изученным на настоящее время звеньям патогенеза.
Существование наследственной формы болезни Паркинсона определило генетическое направление исследования этиологии и патогенеза этого заболевания. Обнаружена связь болезни Паркинсона с полиморфизмом гена, ответственного за транспорт дофамина. В литературе описано, что мутации в гене DJ-1 ведут к развитию моногенной формы болезни Паркинсона. Показано, что один из возможных путей патогенеза связан с тем, что мутантный белок DJ-1, в отличие от белка DJ-1 дикого типа, образует комплекс с паркином. В этом комплексе происходит стабилизация мутантного белка DJ-1, что вызывает образование комплекса белка DJ-1 с белками CHIP и Hsp70. Образование комплекса белка DJ-1 и паркина стимулируется окислительным стрессом. В настоящее время известны 3 гена, ассоциированных с БП: альфа - синуклеин, паркин и UCH-L1. Наследственный фактор является приоритетным, но семейный анамнез болезни на практике встречается крайне редко, что, наиболее вероятно, связано со сложным патогенетическим механизмом заболевания. Считается, что ключевым процессом, приводящим к гибели нейронов черной субстанции, является накопление в них белка альфа-синуклеина. До сих пор точно не установлен механизм накопления белка, учитывая его присутствие в пресинаптических окончаниях нейронов головного мозга в норме. Гипотетически это может быть связано с его избыточной продукцией или конформацией, либо с дисфункцией внутриклеточных систем (прежде всего, убиквитин-протеосомной системы).
В последние годы вновь был поднят вопрос о роли нейровоспаления в механизмах развития болезни Паркинсона, которое может быть вызвано инфекционными агентами, пестицидами, травмой мозга, а также протоксином n-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридином, вызывающим болезнь Паркинсона как у человека, так и у животных. С этой позиции наиболее важным в механизме развития болезни Паркинсона, по мнению многих авторов, может быть самоподерживающийся воспалительный процесс, вовлекающий иммунные клетки мозга (микроглия, астроциты), который ведет к медленному нейродегенеративному процессу.
К инфекционным агентам, способным вызвать развитие болезни Паркинсона, относят так называемые потенциально инфекционные амилоидные белки – прионы, возникающие в результате неправильной укладки белков. Способность амилоида спонтанно вызывать заболевание, а в случае прионов успешно передавать его от одного хозяина к другому, с трудом поддается исследованию. С помощью математической модели предпринята попытка разработать представление о возможности сочетания наличия прионной или амилоидной форм с изменением состояния хозяина, которое позволяет амилоиду или приону появляться и распространяться. Выдвинуто предположение, что потенциально инфекционный амилоид может лежать в молчащем состоянии в казалось бы здоровом организме в ожидании изменения состояния организма или переноса к новому, более восприимчивому хозяину. Также в литературе указаны другие этиологические факторы болезни.
Таким образом, болезнь Паркинсона – это полиэтиологичное заболевание, которое может быть вызвано:
- митохондриальной дисфункцией в ЦНС, снижением запаса глутатиона и "окислительным стрессом", провоцирующим апоптоз;
- инфекционными агентами, пестицидами и другими токсическими веществами, травмой мозга, вызывающими нейровоспаление и активацию иммунокомпетентных клеток мозга, потенцирующих медленный нейродегенеративный процесс, заканчивающийся апоптозом;
- потенциально инфекционными амилоидными белками – прионами и глобулярными амилоидными белками (амилоид А и амилин), изменяющими свойства и структуру клеток и их мембран;
- полиморфизмом гена, ответственного за транспорт дофамина;
- мутациями в гене DJ-1 с последующей продукцией белка DJ-1, способного образовывать комплекс с паркином в условиях окислительного стресса;
- экспрессией трех генов, ассоциированных с БП: альфа-синуклеина, паркина и UCH-L1 (этот процесс ускоряется нуклеацией, ионами железа и меди, мутацией A53T и активными формами кислорода);
- эмоциональным стрессом, сопровождающимся усилением катаболизма белков, гиперпродукцией активных форм кислорода, иммунодепрессией.
Этиологические факторы, вызывающие синдром паркинсонизма(симптоматический паркинсонизм), разнообразны. Основными являются:
- сосудистая патология нервной системы;
- эпидемический энцефалит (энцефалит Экономо, энцефалит А, летаргический энцефалит);
- травматический паркинсонизм (черепно-мозговая травма);
- токсические поражения нервной системы (нейролептический, марганцевый паркинсонизм);
- психическая патология (депрессия, апатико-абулический синдром, катаплексия и др.), приводящая к псевдопаркинсонизму.