Классификация хронических заболеваний вен
Собственно классификация состоит из четырех разделов и кратко обозна-чается аббревиатурой СЕАР: С — клиника (0-6 классов).
Е — Этиология (первичная, врожденная, вторичная). А — Анатомия поражения. Р — Патофизиология поражения. Клинические проявления:
0 класс — видимых проявлений нет.
1 класс — телеангиоэктазии. Этот класс объединяет как «сетчатые» (рети-
кулярные) вены, так и сосудистые «звездочки».
2 класс — варикозные вены.
3 класс — отек без кожных изменений.
4 класс — гиперпигментация, экзема, липодерматосклероз.
5 класс — изменения кожи с зажившей язвой.
6 класс — активная трофическая язва.
Дополнительно этот раздел делится на асимпомные (А) и симптомные (S). Этиология:
Е (с) — врожденные заболевания (заболевания проявляются как следствие врожденной аномалии).
Е (р) — первичное поражение.
Е (s) — вторичное (после перенесенного тромбофлебитов, травм).
Анатомия:
A (s) — поверхностная венозная система.
A (d) — глубокая венозная система.
А (р) — перфорантные вены.
Патофизиология:
Р (г) — рефлюкс.
Р (о) — обструкция.
Р (г,о) — рефлюкс, обструкция.
Клиническая классификация хронической венозной недостаточности
0 степень ХВН — симптомы отсутствуют.
1 степень ХВН — синдром тяжелых ног, «преходящий отек».
II степень ХВН — стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз,
экзема.
III степень ХВН — индуративный циллюлит, трофическая язва, вторичная
лимфодема.
В 2000 году в Москве на совещании российских флебологов разработана новая классификация варикозной болезни.
Формы варикозной болезни:
—внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологическо
го веновенозного сброса;
—сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорант-
ным венам;
—распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфоран-
тным венам;
— варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указани
ем локализации).
Пример диагноза:варикозная болезнь с распространенным рефлюксом по большой подкожной вене и перфорантам голени, ХВН II степени, осложнен ная острым варикотромбофлебитом голени.
Правильно сформированный диагноз, от которого в дальнейшем зависит тактика и стратегия лечебных мероприятий, возможно только после тщатель но клинического и инструментального обследования больного.
Так, при ВРВ сбор анамнеза при развитии ХВН выявляет функциональные расстройства (чувство тяжести в ноге), появление варикозно расширенных вен или телеангиэктазий.
Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) — последствие перенесенного тромбоза глубокого венозного русла, развившегося спонтанно или вследствие предрасполагающих факторов (послеоперационный или послеродовый период, травматические повреждения нижних конечностей, длительное соблюдение постельного режима и т.п.). Иногда тромбоз глубоких вен протекает субкли-нически. Обследование больных с ХВН проводится в положении стоя. Оце нивается внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие и локализация вариксов, телеангиоэктазий, участков гиперпигментации и инду-рации кожи. Обязательно должна осматриваться передняя брюшная стенка и паховые области, где может быть наличие расширенных подкожных вен, харак терных для ПТФБ или врожденной патологии глубоких вен. В обязательном
порядке наряду с общеклиническими анализами крови и мочи больным ис следуется коагулограмма крови (как минимум — протромбиновый индекс).
В настоящее время у больных с ВРВ нет необходимости впроведении проб на состоятельность клапанного аппарата большой и малой подкожных вен, по скольку вертикальный и горизонтальный рефлексы достоверно определять дву мя клиническими тестами: наличие ретроградной волны крови в проекции сафенофеморального соустья при натуживании (кашле) и дефектов апоневроза в проекции типичных перфорантных вен.
У больных с ПТФБ с целью клинического определения несостоятельности глубоких вен используются различные функциональные пробы.
Проба Броди—Троянова—Тренделенбурга — в положении лежа опорожня ют поверхностные вены, накладывают венозный жгут в области верхней трети бедра, после чего придают больному вертикальное положение. При наличии вторичного варикоза, возникшего на фоне реканализации или окклюзии глу боких вен голени, подколенного и бедренного сегмента, при наличии несос-тоятельных перфорантов происходит резкое заполнение подкожных вен. Проба может быть несостоятельна при наличии сегментарного тромбоза, на уровне, не совпадающим с зоной наложения жгута.
Проба Дельбе—Пертеса — больному в положении лежа после опорожнения подкожных вен накладывают жгут в верхней трети бедра. Затем больной ходит в течение 30—40 минут. При появлении распирающих болей следует признать у больного несостоятельность глубоких вен. Этот способ, как и при пробе Бро ди—Троянова—Тренделенбурга, может давать отрицательный результат при несовпадении уровня наложения жгута и окклюзии.
Проба Мейо—Претта — больному в положении лежа после опорожнения подкожных вен накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. Конеч ность бинтуют эластичным бинтом от основания пальцев до верхней трети бед ра. После этого больного заставляют ходить 20—30 минут. При отсутствии каких-либо жалоб глубокие вены бедра считаются проходимыми.
«Золотым» стандартом в обследовании больных с патологией венозного русла на сегодняшний день считается режим цветного дуплексного сканиро вания (триплексное сканирование, которое объединяет возможности дуплек сного сканирования с цветовым доплеровским картированием), когда на двухмерное изображение сосуда накладывается закодированное различными цветами направление и скорость кровотока. Таким образом, ангиосканирова-ние позволяет оценить не только характер кровотока, но и структуру сосудис той стенки.
Задачи ангиосканирования:
1. Уточнить причины ХВН.
2. Оценить состояние глубоких вен.
3. Обнаружение рефлюкса через сафенобедренное соустье сафено-подко-
ленное соустье.
4. Определение клапанного аппарата стволов большой и малой подкож-
ных вен.
5. Выявление наличия и локализации недостаточных перфорантных вен.
Эффективность и диагностическая ценность ангиосканирования снижают-ся при лимфатической недостаточности (идет рассеивание ультразвукового пучка гиперплазированной лимфоидной тканью) и в случаях открытых трофических язв. В этих ситуациях оправдана радионуклидная флебосцинтиграфия (РНФСГ)., Этот метод безопасен, высокоинфинформативен и малоинвазивен. Он позво-ляет объективно оценить функцию мышечно-венозной помпы у больных с ХВН. Для РНФСГ необходимо иметь сцинтилляционную гамму-камеру. Исследова-ние выполняют в вертикальном положении больного. В одну из вен тыла стопы после наложения жгута над лодыжками вводят короткоживуший изотоп. Пре-парат попадает в глубокую венозную систему. Пациент моделирует обычную ходьбу, выполняя на месте движения в голеностопном суставе и приводя в дей-ствие мышечную помпу. В норме на флебосциннограмме контрастируется толь-ко глубокая венозная система. При ВРВ контрастируются несостоятельные перфоранты, поверхностные вены и их притоки, отмечается замедление крово-тока по глубоким венам. Особенно эффективна РНФСГ при ПТФБ. Рентгено-контрастная флебография используется в последнее время все меньше и меньше, ее вытеснили ультразвуковые методики.
Посттромбофлебитический синдром (ПТФБ) является следствием перене-сенных окклюзионных поражений вен и состоит из сочетания различных по тя-жести гемодинамических, гемореологических и нейротрофических расстройств нижних конечностей. По данным Б.В.Петровского больные с ПТФБ составля-ют 28% от всех больных с венозной патологией. Считается, что после любого перенесенного тромбофлебита нижних конечностей развивается посттромбоф-лебитический синдром. В настоящее время нет установленного срока заболева-ния, который бы отделил острый тромбофлебит от посттромбофлебитического синдрома. По мнению В.Ю.Богачева (2001г.) этим моментом является прекра-щение дальнейшего тромбообразования и начало эволюции сформировавше-гося тромба. Иногда процессы тромбообразования и реорганизации тромба могут протекать параллельно. Необходимо отметить, что явление окклюзии и рекана-лизации протекает параллельно, но с течением времени реканализация начина-ет преобладать.
Предложено очень много классификаций посттромбофлебитического син-дрома. По клиническому признаку выделяют отечную, болевую, варикозную и смешанную формы заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПО В.С.САВЕЛЬЕВУ
По уровню поражения: берцовый
подколенный
бедренный
подвздошный
нижней полой вены По форме поражения: окклюзионный
реканализационный По степени венозной недостаточности:
0 — клиника отсутствует
1 — синдром «тяжелых» ног, преходящий отек
II — стойкий отек, гипер-, гипопигментация, липодерматосклероз, экзема.
III — венозная трофическая язва (в том числе и зажившая).
Пример диагноза у больного с ПТФБ:ПТФС (ПТФБ) название сегмента поражения (берцовый, подколенный), форма заболевания (отечная, болевая, варикозная), форма поражения (окклюзионная или реканализационная), сте-пень венозной недостаточности (0, I...). Например: ПТФС бедренно-подко-ленного сегмента, отечная форма в стадии реканализации, ХВН III степени.
Компрессия нижних конечностей — основной патогенетически обоснован-ный способ консервативного лечения ХВН.
Эффект компрессионного лечения определяется:
—снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей;
—улучшением функциональной способности недостаточного клапанного
аппарата;
—возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости за счет повы-
шения тканевого давления;
—увеличением фибринолитической активности крови в результате более
интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена.
При правильно наложенном эластическом бандаже нормализуется функ-ция мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшается гемореоло-гия и микроциркуляция.
Для компрессионного лечения во многих случаях используются эластичес-кие бинты, которые, в зависимости от растяжимости, делятся на 3 класса: ко-роткий (удлинение не более чем на 70% от исходной длины), средний (70—140%) и длинный (более 140% растяжимости). Эта характеристика ука-зана на упаковке.
ПОКАЗАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ БИНТОВ
Длинной растяжимости — ближайший послеоперационный период, про-филактика тромбоза глубоких вен у лежачих больных.
Средней растяжимости — состояние после катетерного или пункционного склерозирования, стадия эпителизации язв.
Короткой растяжимости — лечение различных форм ХВН, лимфовенозной недостаточности.
Для индивидуального подбора изделия необходимо снятие от 2 до 7 мерок.
Медицинский компрессионный трикотаж бывает профилактический (давле-ние на уровне лодыжек не более 18ммрт. ст.) и лечебный (от 18,5—60 мм рт. ст).
Показания к назначению компрессионных изделий (колготки, гольфы).
Степень компрессии I (18,4—21,2 мм рт. ст.) — тяжесть, усталость в ногах к концу дня, отеки на ногах к вечеру, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз, ожирение.
Степень компрессии II (25,1—32,1 мм рт. ст.) — варикозная болезнь, вари-козное расширение вен во время беременности, состояние после склеротера-пии и хирургического лечения, профилактика тромбоза и эмболии.
Степень компрессии III (36,4—46,5 мм рт. ст.) — трофические нарушения кожи, последствия острых венозных тромбозов и тромбофлебитов, отек после тяжелых травм.
Степень компрессии IV (более 59 мм рт. ст.) — лимфостаз, врожденное за-болевание вен, лимфедема (слоновость).
При неосложненной варикозной болезни продолжительность эластичес-кой компрессии после флебэктомии составляет 1,5—2 месяца.