Структура заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствии с требовани­ями МКБ-10 и нормативных документов Минздрава ПМР.

Диагнозы несут на себе комплексные требования медицин­ского, статистического, социально-правового характера, т.е. являются медико-социальными. Для врача важно четко очер­тить эти требования и дать ясные определения употребляе­мых медицинских заключений, исключающих различные толкования, так как на основе указанных сведений строится большой комплекс юридических понятий. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицин­cкиx учреждениях страны.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т.е. всегда со­держать три рубрики:

1) основное заболевание (в патологоанатомическом диагно­зе - первоначальная причина смерти);

2) осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение - непосредственную причину смерти);

3) сопутствующие заболевания.

Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечис­ления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанима­ционные мероприятия (и их осложнения).

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодиро­вания и статистического анализа и независимо от своего со­держания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.

При отсутствии рубрификации заключительного клиниче­ского диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхож­дение диагнозов, которое относят ко II категории по субъек­тивной причине - неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.

На титульном листе медицинской карты стационарного больного (история болезни) оформляют диагноз при поступ­лении (пункт 9), диагноз клинический (пункт 10) и диагноз заключительный клинический (пункт 11).Заключительный клинический диагноз имеет три рубрики - основное заболе­вание, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. В отдельной (13-й) строке указывают хирургиче­ские операции и другие манипуляции, методы обезболивания. В конце истории болезни после эпикриза также обязательно записывают заключительный клинический диагноз с указани­ем всех хирургических операций и манипуляций. Заключи­тельные диагнозы на титульном листе и в конце истории болезни должны абсолютно совпадать, но официальным явля­ется диагноз на титульном листе, и именно он будет сопостав­ляться с результатами патологоанатомического вскрытия.

В клиническом диагнозе в каждой рубрике на первом месте вceгдa должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно - синдром), имеющаяся в МКБ-10 и в при­нятых классификациях, номенклатуре болезней. Это «уни­терм» - ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение формы нозологической едини­цы, особенностей патогенеза и др. При необходимости и по мере возможности эти проявления дополняются клинико-ла­бораторными, бактериологическими, биохимическими, мор­фологическими и другими данными.

Патологоанатомический диагноз должен начинаться с пер­воначальной причины смерти, выраженной в терминах, пре­дусмотренных МКБ-10, принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз должен быть всегда комплексным, включать в себя все изве­стные в данном случае морфологические, клинико-лабора­торные и другие данные.

Патологоанатомический диагноз имеет такую же рубрифи­кацию, как и заключительный клинический, но под основным заболеванием (или первой нозологической единицей в комби­нированном основном заболевании) понимают первоначаль­ную причину смерти. Эта причина в прошлом обозначалась по разному: «причина смерти», «первичная причина смерти», «главная причина смерти», «основная причина смерти». Для унификации терминологии и методики выбора причины смерти при проведении статистических разработок на Меж­дународной конференции еще по 6-му пересмотру МКБ была достигнута договоренность об использовании в медицинской статистической документации только термина «первоначаль­ная причина смерти».

Определение первоначальной причины смерти было сформулировано с целью обеспечения однотипной регистра­ции информацией, связанной со смертью, чтобы заполняю­щий свидетельство о смерти не выбирал при записи одни со­стояния и исключал другие по собственному усмотрению. Грубым нарушением этого требования служат встречающие­ся случаи оформления диагноза по патогенетическому прин­ципу, без выделения нозологической единицы, подлежащей учету.

В качестве первоначальной причины смерти может быть указана только одна нозологическая единица, которая как «унитерм» точно переносится в часть 1 свидетельства о смер­ти в пункт «а», если нет еще и непосредственной причины, или в пункт «б» или «в» при наличии таковой или промежуточного между ними состояния. Эта нозологическая единица как первоначальная причина смерти попадает в информаци­онный массив под определенным кодом МКБ.

Основное заболевание

Для решения важных задач при изучении заболеваемости и смертности населения рекомендуется повсеместно исполь­зовать такое базовое понятие, как «основное состояние», по МКБ-10. Основное состояние соответствует понятию основного заболевания и трактуется при анализе заболеваемости по еди­ничной причине как состояние, по поводу которого проводи­лось лечение или обследование во время соответствующего эпи­зода обращения за медицинской помощью.

При оформлении заключительного клинического диагноза в качестве основного учитывают только состояние, диагнос­тированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследо­вали. При наличии у больного более одного заболевания вы­бирают то, которое играло ведущую роль в танатогенезе, а при прочих равных условиях - то, на долю которого при­шлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Эквивалентом основного заболевания в определенных слу­чаях могут быть и обстоятельства несчастного случая (и при ятрогенной патологии), в практике судебно-медицинской экс­пертизы - акт насилия, вызвавший смертельную травму.

В процессе лечения основное заболевание может менять­ся, однако для кодировки и статистического анализа должен быть представлен только заключительный клинический диа­гноз. Особенно важно учитывать это требование при леталь­ных исходах, так как заключительный клинический диагноз будет сравниваться с патологоанатомическим для решения вопроса о совпадении или расхождении диагнозов.

Основное заболевание при летальном исходе - это одна или несколько (при комбинированном основном заболевании) но­зологических единиц (заболеваний, травм, записанных в кли­ническом или патологоанатомическом диагнозах терминами, имеющимися в МКБ и отечественных классификациях), кото­рые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. Эквивалентами основного забо­левания могут быть обстоятельства несчастного случая (глав­ным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся перво­начальными причинами смерти, т.е. случаи передозировки или дачи лекарств не по назначению и ряд непрофессиональ­но выполненных медицинских вмешательств) или акт наси­лия, который вызвал смертельную травму.

Выполнение этих требований к оформлению основного заболевания обязательно как для заключительного клиниче­ского, так и для патологоанатомического диагнозов.

Для этапных клинических диагнозов определение основ­ного заболевания значительно шире. Вначале основное забо­левание - это то заболевание (травма, патологический про­цесс), которое явилось причиной обращения за медицинской помощью, затем то, которое послужило причиной госпитали­зации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больно­го содержание основного заболевания может меняться, что обязательно следует учитывать при формулировке заключи­тельного клинического диагноза и при его сличении (сопо­ставлении) с патологоанатомическим диагнозом.

Основное заболевание в клиническом и патологоанатомиче­ском диагнозах (при летальном исходе - первоначальная при­чина смерти) при однопричинном (монокаузальном) типе диагноза обозначается только одной нозологической едини­цей - названием заболевания или травмы. Это наиболее рас­пространенный в медицинской практике подход к регистра­ции заболеваний и травм.

Важным требованием к оформлению диагноза основного заболевания является указание в нем наиболее полной необ­ходимой характеристики нозологической единицы (этиоло­гия, особенности патогенеза, форма и вариант течения, кли­нико-морфологические проявления, стадия и т.д.).

В рубриках заключительного клинического и патолого-ана­томического диагнозов, касающихся основного заболевания, не должны фигурировать заболевания, по поводу которых в дан­ном эпизоде не предпринuмались диагностические и лечебные вмешательства (если, конечно, конкретный случай не явля­ется расхождением диагнозов).

Примером правильно оформленного может быть следующий патолого­анатомический диагноз: «Основное заболевание (т.е. перво­начальная причина смерти): "Острый инфаркт миокарда пе­редней стенки левого желудочка (давностью ...): стенозирую­щий атеросклероз коронарных артерий (степень, стадия, сте­пень стенозирования в процентах), красный обтурирующий тромб в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии ..."» И т.д. или судебно-медицинский диагноз, напри­мер «Странгуляционная борозда в верхнем отделе шеи от сдавления мягкой петлей. Механическая асфиксия: жидкое состояние крови, острое общее венозное полнокровие, мел­коточечные кровоизлияния под плевру, эндокард».