Травматолого-ортопедический статус
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: С.Л.Н. Возраст: 60 лет. Пол: ж.
Дата и время поступления в клинику: 29.09.2012 г., 11:00
Диагноз клинический: Травматический поперечный закрытый флексионный пе-релом левой лучевой кости в типичном месте, со смещением, неосложнённый.
Куратор: студент 5 курса 2 группы
лечебного факультета
Романычев Д.А.
Преподаватель: доц., к.м.н. Белоногов В.Н.
Саратов 2012
Жалобы
На боль в области левого лучезапястного сустава, припухлость, болезненность при движениях в суставе.
Анамнез заболевания
Со слов больной, 29.09.2012 г. в 10:00 во время спуска по лестнице оступилась и упала на вытянутую левую руку, находившуюся в данный момент в состоянии сгибания. После падения появилась боль, затем припухлость в лучезапястном суставе. Обратилась в травматологический пункт ГКБ №2.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощён.
Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров нормальной окраски, сухой. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки губ и век розового цвета, влажные, чистые. Лимфатические узлы, доступные для пальпации не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Отеков и пастозностей голеней и стоп не отмечается.
Органы дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, дыхание везикуляр-ное, ЧД 16 в мин.
Органы кровообращения: пульс 72 в мин, ритмичный, АД 110 и 70 мм рт.ст..
Органы пищеварения и брюшной полости: пальпация живота: без патологии, печень по Курлову 9х8х7 см, край безболезненный, аускультация: кишечные шумы.
Мочевыделительная система: без патологии.
Нервная система и органы чувств: без патологии.
Травматолого-ортопедический статус
Деформаций грудной клетки нет. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы вы-ражены с обеих сторон, контурируют при повороте головы в противоположную сторону. Надплечия симметричны, одинаковы по форме, расположены на одном уровне, при пальпации безболезненны. Над- и подключичные ямки симметрич-ны. Лопаткирасположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки.Отклонений грудной клетки по отношению к тазу нет. Линии, проведённые через обе ключицы, через симметричные точки рёберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедренных костей параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости. Осанка правильная. Физиологические изгибы поз-воночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Ограни-чения подвижности позвоночника при наклонах не выявлено. Расхождения лон-ного сочленения нет. Трофических нарушений не выявлено. Состояние ногтевых пластинок удовлетворительное. Суставы при пальпации безболезнен-ны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объ-ёме, за исключением левого лучезапястного сустава.
Верхние конечности: кожа чистая, эластичная, светло-розового цвета. Тургор кожи сохранён. Локальная припухлость в области левого лучезапястного суста-ва.
Размеры сегментов:
| Справа | Слева | |
| Плечо | ||
| Предплечье | ||
| Кисть | ||
| Функциональная длина | ||
| Окружность плеча | ||
| Окружность локтевого сустава | ||
| Окружность запястья |
Подвижность суставов:
| Сустав | Ротация | Сгибание-разгибание | Отведение-приведение | |||
| Справа | Слева | Справа | Слева | Справа | Слева | |
| Плечевой | ||||||
| Локтевой | ||||||
| Лучеза-пястный |
Нижние конечности: кожа чистая, эластичная, светло-розового цвета. Тургор кожи сохранён.
Размеры сегментов:
| Справа | Слева | |
| Бедро | ||
| Голень | ||
| Функциональная длина | ||
| Окружность бедра | ||
| Окружность голени |
Подвижность суставов:
| Сустав | Ротация | Сгибание-разгибание | Отведение-приведение | |||
| Справа | Слева | Справа | Слева | Справа | Слева | |
| Тазобед-ренный | ||||||
| Коленный | ||||||
| Голено-стопный |
Мышечная сила:
Верхняя конечность: справа 5 баллов, слева 5 баллов;
Нижняя конечность: справа 5 баллов, слева 5 баллов.
Двигательные функции:
Верхняя конечность:
Активные движения: справа сохранены, слева резко ограничены в лучезапяст-ном суставе из-за болевых ощущений;
Пассивные движения: справа сохранены, слева резко ограничены в лучезапяст-ном суставе из-за болевых ощущений;
Нижняя конечность:
Активные движения: справа сохранены, слева сохранены;
Пассивные движения: справа сохранены, слева сохранены.
Локальный статус
Осмотр: отмечается штыковидная деформация над лучезапястным суставом, локальная припухлость.
Пальпация: болезненная в области лучезапястного сустава, определяются кост-ные отломки, отмечается крепитация. Активные движения в левом лучезапяст-ном суставе не выполняет. Пассивная подвижность в левом лучезапястном суставе: сгибание-разгибание — 20°, отведение-приведение — 30° (в правом - 150° и 80° соответственно). Положительный симптом осевой нагрузки на левое предплечье.
Перкуссия: болезненность при поколачивании по левой лучевой кости в дис-тальном отделе.
Предварительный диагноз
Травматический закрытый флексионный перелом левой лучевой кости в типич-ном месте, со смещением, неосложнённый.
План обследования
Рентгенография левого предплечья в двух проекциях.