Хирургическое лечение диуретико-резистентного асцита

Резистентный асцит у больных циррозом печени и портальной гипертензией в настоящее время рассматривают как одно из показаний к трансплантации печени. Все другие оперативные вмешательства — паллиативы.

Лимфовенозный анастомоз между шейным отделом грудного лимфатическо­го протока и внутренней яремной веной, получивший широкое распространение в 70-80-е гг. XX в. для лечения диуретикорезистентного асцита, эффективен лишь у некоторых больных с активной стадией цирроза печени и при синдроме Бадда-Киари. Именно поэтому данную операцию в настоящее время применяют редко.

Эндоваскулярные вмешательства, направленные на редукцию артериально­го кровотока печени и селезёнки, также не получили широкого распространения в связи с низкой эффективностью и достаточно высокой вероятностью развития некроза (инфаркта) этих паренхиматозных органов. Однако в отдельных наблю­дениях поэтапная редукция артериального кровотока селезёнки может дать кли­нический эффект продолжительностью до нескольких лет.

Среди паллиативных хирургических вмешательств наиболее распространено перитонеовенозное шунтирование с помощью клапана (операции по Левени или Денверу) (рис. 14). После такой операции с первых суток значительно уве­личивается диурез и быстро уменьшается асцит. Больные отмечают значительное улучшение самочувствия, исчезают жажда и слабость. К сожалению, шунт функ­ционирует не более 6-10 мес, затем наступает тромбоз клапана, в связи с чем необходима его замена или удаление.

Противопоказания: сердечная недостаточность, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, гипокоагуляция, органическое поражение почек, непереносимость асцитической жидкости, что определяют перед операцией её пробным внутривенным введением в объёме 1л. Существующие методы хирургического лечения диуретикорезистентного асцита могут лишь на короткий период времени улучшить качество жизни у отдельных больных

Рис 14 Схема операции перитонеовенозного шунтирования при диуретикорезистентном асците с ипользоанием клапана Denver: подклапанная трубка (1), клапан (2), надклапанная трубка (3).

Эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии

Осложнения после обширных травматических хирургических вмешательств у больных с циррозом печени служат основанием для отказа от прямого портокавального шунтирования в пользу эндоваскулярных операций. Одной из первых стала чреспечёночная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка (А. Лундерквист и Дж. Ванг, 1974). Данное вмешательство заключается в разобще­нии портокавального перетока крови путём эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка с помощью металлических спиралей Гиантурко и других эмболизирующих материалов. Это позволяет снизить напряжение варикозно рас­ширенных вен желудка и пищевода и уменьшить риск кровотечения.

Эта манипуляция эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Её производят повторно через 6 мес в связи с быстрой реканализацией тромбированных вен. Данный метод выполним только у больных с циррозом печени при проходимой воротной вене. Фатальным осложнением может быть продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из вари-козно расширенных вен пищевода и желудка.

Чрезъяремное внутрипегёногное портосистемное шунтирование (TIPS — Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) реализует другой подход к эндоваскулярному лечению портальной гипертензии. Метод разработан Дж. Рош в 1969 г. После пункции яремной вены с помощью специальных катетеров и компактных сосудистых эндопротезов формируют внутрипечёночное соустье между крупными печёноч­ными венами и ветвями воротной вены. В результате этой операции сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчётливая портальная декомпрессия. Показания к данному вмешательству — безуспешность проводимого кон­сервативного и эндоскопического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. После установки TIPS возможны стенозирование и тромбоз шунта с рецидивом кровотечения, что требует повторной установки стента.