Торакоабдоминальные ранения

К торакоабдоминальным относятся ранения, когда одновременно нарушается целостность грудной и брюшной полостей. Они по своему патоморфологическому значению, клиническому проявлению и исхо­дам относятся к наиболее тяжелым, так как кроме ранения двух этих областей вследствие выключения из дыхания легкого и диафрагмы, одновременной кровопотери и развития воспаления значительно наруша­ется газообмен, усугубляющий тяжесть общего состо­яния.

В связи с обострением политических и военных конфликтов, криминогенной обстановки и ростом чис­ла автодорожных происшествий увеличилось (с 3 до 18%) число торакоабдоминальных ранений.

Торакоабдоминальные ранения бывают открытыми и закрытыми.

При пулевых, особенно колотых и резаных, ране­ниях отверстия, как правило, локализуются на груди в области VI и Х ребер.

Левосторонние ранения при повреждении диафраг­мы в большинстве случаев сопровождаются переме­щением из живота в плевральную полость желудка поперечно-ободочной кишки или сальника, что в дальнейшем приводит к нарушению дыхания за счет сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен не только попавшими в грудную полость перемещен­ными органами, но и попавшими туда кровью и воз­духом.

При повреждении грудной клетки чаще всего ра­нится легкое и значительно реже другие органы. Даже без перемещения других органов за счет сдавления органов грудной полости кровью и воздухом развива­ется дыхательная недостаточность.

Наряду с травмой двух полостей с повреждением паренхиматозных и полых органов развиваются кровопотеря и перитонит, что еще больше усугубляет тяжесть общего состояния пострадавшего.

В зависимости от механизма травмы, количества поврежденных органов и тканей и размера повреж­дения диафрагмы развивается соответствующая кли­ническая картина. В связи с этим пострадавших с торакоабдоминальными ранениями можно разделить на три группы:

1) пострадавшие, у которых на первый план высту­пают симптомы, связанные с проникающим ранением груди;

2) пострадавшие с преобладанием симптомов по­вреждения органов брюшной полости;

3) промежуточная группа, где при общей тяжести ранения признаки повреждения груди и живота выра­жены приблизительно одинаково.

При диагностике торакоабдоминальных поврежде­ний возникают значительные трудности. Наличие ра­ны в области грудной клетки или живота свидетельст­вует о ее повреждении. Однако возникает вопрос: является ли ранение проникающим? При локализа­ции раны в области грудной клетки подсасывание воздуха в рану несомненно подтверждает проникаю­щее ранение. Для пострадавших этой группы харак­терны дыхательные и сердечно-сосудистые расстрой­ства, боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье, тахикардия, ослабленное дыхание или отсутствие ды­хательных шумов. Симптомы повреждения органов брюшной полости отсутствуют или стерты.

В группе пострадавших с преобладанием повреж­дения органов брюшной полости имеются симптомы повреждения паренхиматозных органов (бледность, тахикардия, боли в животе, притупление перкуторного звука за счет скопления крови и др.) и полых органов в виде развивающегося перитонита (напря­жение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины — Воскресенского, Щеткина-Блюмберга).

Признаки повреждения органов грудной клетки стертые или не проявляются.

Для промежуточной группы пострадавших харак­терны симптомы повреждения органов грудной и брю­шной полостей.

Ведущей в диагностике является рентгеноскопия грудной клетки и живота, при необходимости приме­няют лапаро- или торакоскопию.

При сомнении в диагнозе дополнительные све­дения можно получить при первичной хирургичес­кой обработке ран. Пострадавшие с торакоаб­доминальными ранениями нуждаются в срочной госпитализации.

Тактика хирурга при ножевых торакоабдоминаль­ных ранениях не однозначна.

Торако- или лапаротомия проводится в зависимости от преобладания тех или иных симптомов.

Торакотомия выполняется в зависимости от уровня расположения раны и направления раневого канала. При подозрении на повреждение диафрагмы, печени и желудка выполняется торакотомия в седьмом-восьмом межреберье со стороны раны, если имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию делают в пятом межреберье слева. Если нет показаний к торакотомии, то производится первичная хирургическая обработка раны под местной анестезией. Если рана проникающая и нет симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают рану при открытом пневмотораксе, а оставшийся воздух удаля­ют пункционным методом с последующим рентген-контролем. По показаниям дренируется плевральная полость.

Диафрагма при ранении ушивается отдельными лавсановыми П-образными или узловыми швами. После ушивания диафрагмы плевральная полость дре­нируется.

Если во время операции выявлено или заподозрено ранение органов брюшной полости, то после уши­вания плевральной полости производятся лапарото­мия и ревизия органов брюшной полости.

Если ведущие признаки свидетельствуют о более выраженной патологии в брюшной полости, то плев­ральную полость дренируют толстой (14 – 15 мм) трубкой и затем выполняют лапаротомию, во время которой ушивают поврежденные органы, санируют и дренируют брюшную полость после первичной хирур­гической обработки раны и ушивания диафрагмы дву­рядными узловыми капроновыми или шелковыми швами.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Руководство для врачей, преподавателей и студентов / Под ред. Е.М.Благитко. – Новосибирск: Наука, 2001. – 572 с.

2. Атаманов В.В., Кирилин Л.Н. Хирургическое лечение повреждений тонкой кишки в условиях гнойного перитонита // Тез. докл. VI съезда хирургов Алтайского края. — Барнаул, 1986. — С. 79.

3. Бауэр И.В., Благитко Е.М., Вардосанидзе К.В. и др. Хирургия центральной районной больницы: Руководство для врачей / Под ред. Е.М. Благитко. — Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1994. — 536 с.

4. Благитко Е.М. Особенности хирургической тактики в ле­чении больных с несформированными и сформированными кишечными свищами: .Двтооеф. дис. ... канд. мед. чаук. — Новосибирск 1974. — 20 с.

5. Богницкая Т.Н., Уманская В.В., Эскина Л.Ю., Меркулова Е.А. Совершенствование методов диагностики и лечения тупой травмы органов брюшной полости // Хирургия: Экспресс-информация. — М.: Пульс, 1992. — Вып. 7-9. - С. 20-28. (Обзор).

6. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные сви­щи. — Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1983. — 142 с.

7. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. — Л.: Медицина, 1982. - 224 с.

8. Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. — М.: Медицина, 1978.

9. Горячев И.А., Велиев Е.И. Способы гемостаза при органосохраняющих операциях на почке // Вестник хирургии. — 1994. — № 3—4. — С. 136— 140. (Обзор).

10. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Матинян Н.С. и др. Органосохраняющая хирургия селезенки / Под ред. Е.Г. Григорьева, К.А. Апарцина. – Новосибирск: Наука, 2001. – 400 с.

11. Гринев М.В., Абдусаматов Ф.X. Современное состояние проблемы хирургии повреждений (12-й международный конгресс по неотложной хи­рургии и интенсивной терапии и 1-й конгресс Европейской ассоциации неотложной хирургии. — Осло, Норвегия, 1995). // Вестник хирургии. - 1996. — Т. 155. - № 6. - С. 107-109.

12. Гурин Н.Н., Вовк В.И. Огнестрельные ранения илеоцекального отдела кишечника и восходящей ободочной кишки // Вестник хирургии. — 1991. — Т. 147. - № 7-8. - С. 83-87. (Обзор).

13. Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1984.

14. Диагностика и лечение травматических повреждений органов брюшной полости / Под ред. А.П. Кузьмичева. — М., 1983. — 68 с.

15. Долинин В.А., Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах. — Л.: Медицина, 1981.

16. Епифанов Н.С. Лечение повреждений селезенки // Хирургия. — 1992. - № 5-6. - С. 85. (Обзор).

17. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. — Л.: Медицина, 1976.

18. Зурнаджьянц В.А., Назарочкин Ю.В. Аутотрансплантация ткани селезенки // Хирургия. — 1996. — № 1. — С. 80—81. (Обзор).

19. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирур­гических заболеваниях. — М.: Медицина, 1984. — 256 с.

20. Козлов И.3., Горшков С.3., Волков В.С. Повреждения живота. — М.: Медицина, 1981.

21. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. — Л.: Медицина, 1989. — 160 с.

22. Конден Р., Найхус Л. Клиническая хирургия. - М., 1998. - 716 с.

23. Корабельников А.И. Открытая травма живота мирного времени с повреждением тонкой кишки // Хирургия. — 1993. — № 5. — С. 82. (Обзор).

24. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. — Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1984. — 288 с. (С. 253—266).

25. Кузин В.М. Хирургические болезни. - М., 1986. - 612 с.

26. Кутушев Ф.X., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота: Ошибки диагностики и тактики. — Л.: Медицина, 1984. – 248 с.

27. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. — М.: Медицина, 1985. — 192 с.

28. Материалы Всероссийской конференции «Огнестрельная рана брюш­ной полости». — Калуга, 1996.

29. Методические разработки по курсу частной хирургии: Для студентов старших курсов лечебного факультета / Под ред. Г.И. Жидовинова. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 248 с.

30. Нарциссов Т.В., Брежнев В.П., Капитанов А.С. Реинфузия крови при повреждении органов пищеварения // Клинич. хирургия. — 1990. — № 4. - С. 49-52. (Обзор).

31. Нидерлэ Э.А. Неотложная хирургия грудной и брюшной полости. - Прага, 1985. - 245с.

32. Ошибки и осложнения при травме живота: Мат. конф. 11 – 12 октября 1990 г. / Под ред. Г.А. Моргунова. – Новосибирск. – 1990. – 164 с.

33. Павловский М.П., Чуклин С.И. Хирургическая тактика при травме селезенки // Хирургия. — 1992. — № 5—6. — С. 89. (Обзор).

34. Перминова Г.И., Азем С.Ю. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях брюшной полости // Хирургия. — 1988. — № 8. - С. 136. (Обзор).

35. Петров В.П. Ранения толстой кишки (по материалам конференции колопроктологов) // Хирургия. – 1998. - № 1. – С. 65-68.

36. Пономарев А.А. Хирургическое лечение травматической гемобилии // Клинич. хирургия. - 1990. - № 11. - С. 60-62. (Обзор).

37. Постдипломная подготовка и усовершенствование врачей-хирургов: Учебно-методическое руководство. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1999. – 128 с.

38. Романенко С.В. Закрытые травмы живота. - М., 1984. - 218 с.

39. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медицина, 1986. - 608 с. (С. 370-438).

40. Устименко Е.М. Травматические разрывы мочевого пузыря. — М.: Медицина, 1978.

41. Цацаниди К.Н., Черепанин А.И. Реинфузия контаминированной крови в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 1989. — № 7. — С. 142. (Обзор).

42. Цыбуляк Г.Н., Лебедев В.Ф. Повреждения печени, желчного пузы­ря, печеночно-двенадцатиперстной связки // Вестник хирургии. — 1992. — № 9-10. - С. 265-271. (Обзор).

43. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. — М.: Медицина, 1977. — 184 с.

44. Шахназаров С.Р. Повреждения печени // Вестник хирургии. — 1996. — Т. 155. - № 6. - С. 96-99. (Обзор).