Solus aegroti suprema lex medkorum – «Благо больного – высший закон врачей»

Острые кишечные заболевания (ОКЗ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллами и др.) и условно-патогенными бактериями (протеи, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, калици-, группы Норфолка и др.) и простейшими (амебой гистолитика, криптоспоридиями, балантидиями коли и др.).
Эпидемиология
Кишечные инфекции встречаются, как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей - осенне-зимний период года. Источником инфекции является человек и (или) животные. Ведущим путем передачи для детей раннего возраста является контактно-бытовой, для детей старшего возраста и взрослых - пищевой или водный. Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт.

Клиническая классификация.

Для ОКИ в клинической картине характерно наличие следующих синдромов: острого гастрита, острого энтерита, острого колита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, энтероколита; интоксикации; обезвоживания.

Синдром острого гастрита.

1) Внезапно возникающие боли и тяжесть в эпигастральной области.

2) Тошнота и рвота; рвота приносит облегчение, в тяжелых случаях становится неукротимой.

3) При пальпации живота в эпигастральной области отмечается резкая болезненность, иногда местное напряжение мышц.

4) В копрограмме отмечаются большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечноисчерченных мышечных волокон;

Синдром острого энтерита.

1) Урчание и «переливание» в животе.

2) Боли по всему животу или в области пупка.

3) Обильный жидкий стул; испражнения водянистые, окрашены в золотисто-желтый или зеленоватый цвет (в тяжелых случаях имеют вид мутной белесоватой жидкости с хлопьевидными частицами).

4) При пальпации живота отмечается урчание, «шум плеска».

5) Характерно развитие обезвоживания.

6) В копрограмме имеется большое количество жирных кислот, зерен крахмала (вне- и внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (солей жирных кислот).

Синдром острого колита.

1) Схваткообразные боли в левой подвздошной области.

2) Ложные позывы на дефекацию – тенезмы.

3) Ощущение неполного освобождения кишечника.

4) Наличие патологических примесей в кале – слизи, крови, гноя. В тяжелых случаях кал приобретает вид «ректального плевка», т.е. состоит из одной слизи с прожилками крови.

5) При пальпации толстая кишка имеет характер плотной ригидной трубки.

6) Выражены смптомы общей интоксикации.

7) В копрограмме обнаруживается много неперевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.).

Основные принципы и программа лечения острых кишечных заболеваний.

Диета.
2. Регидратационная терапия.
3. Ферментотерапия.
4. Симптоматическая терапия.
5. Этиотропная терапия.
6. Синдромальная терапия.
7. Наблюдение и контроль.

Пищевые токсикоинфекции.

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными бактериями, продуцирующими экзотоксины.

Исторические сведения. Еще в древности было известно, что употребление пищевых продуктов может явиться причиной заболеваний, сопровождающихся рвотой и поносом. Предполагалось, что в основе такого состояния организма лежат несовместимость пищевых продуктов, болезнетворные природные свойства или содержание в них ядовитых веществ. В прошлом веке было подмечено, что некоторые «пищевые отравления» связаны с употреблением мяса больных животных (Пекин М., 1812; Боллингер О., 1876, и др.). В дальнейшем было установлено, что подобные заболевания могут вызывать инфицированные условно-патогенными бактериями и их токсинами продукты питания животного и неживотного происхождения. Одно из первых описаний клинической картины стафилококковой пищевой интоксикации принадлежит П.Н.Лащенкову (1901).

Этиология.

Пищевые токсикоинфекции вызывает большая группа бактерий. Патогенные - это сальмонеллы и условно-патогенные - кишечная палочка, протеи, стафилококк, стрептококк, споровая флора. Возбудители широко распространены в природе, устойчивы во внешней среде.

Эпидемиология.

Источник стафилококковой токсикоинфекции - люди страдающие гнойничковыми заболеваниями кожи (панариций, фурункулез), ангинами, бактерионосители стафилококка, животные (козы, коровы, больные маститом).

Инфицирование продуктов кишечной палочкой, протеем и другой патогенной микрофлорой происходит при грубом нарушении правил приготовления, хранения, транспортировки, реализации пищевых продуктов, когда микрофлора не только размножается, но и выделяет токсины.

Механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи - пищевой. Чаще инфицируются - молоко, молочные продукты, рыбные консервы, рыбные, мясные и овощные блюда, кондитерские изделия содержащие крем (торты, пирожные), паштеты, фарши, салаты. Восприимчивость всеобщая и высокая, характерны групповые вспышки, чаще в теплое время года. Более восприимчивы люди из групп риска: новорожденные, ослабленные лица, пациенты после хирургических вмешательств, длительного приема антибиотиков и тд.

Патогенез.

Развитие патологического процесса при пищевых токсикоинфекциях во многом зависит от дозы инфекта и состояния иммунной системы организма. Воротами инфекции является пищеварительный канал. Необходимым условием развития патологического процесса является массивное поступление в организм с инфицированными продуктами питания как самого возбудителя, так и токсинов - продуктов его жизнедеятельности. При разрушении микробной клетки под воздейтсвием протеолитических ферментов и кислотной среды желудка высвобождается дополнительное количество токсичных веществ, непосредственно влияют на слизистую оболочку кишок. Это приводит к развитию воспалительного процесса в слизистой оболочке, расстройства моторики ЖКТ, нарушение синтеза различных биологически активных веществ, что в свою очередь, является причиной поступления в просвет кишечника большого количества изотонической жидкости. Вследствие указанных нарушений у больного возникает рвота, боль в животе, понос.
Также токсины всасываются в кровь, усиливают симптомы интоксикации (гипертермия, нарушение деятельности нервной системы и органов кровообращения). В тяжелых случаях возникает обезвоживание организма, нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, гипоксия, метаболический ацидоз. Если развивается инфекционно-токсический и гиповолемический шок, возможно (редко) летальный исход.

Клиника.

Инкубационный период от нескольких часов до 1-2 суток. Начало острое, появляются тошнота, повторная рвота, сильные схваткообразные боли в эпигастральной области или по всему животу, жидкий стул, обильный зловонный, кратковременное повышение температуры до 38-39 “С, озноб, недомогание, головная боль, головокружение, потеря сознания, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается снижение АД, тахикардия, может развиться коллапс. Объективно: бледность кожи, похолодание конечностей, болезненность в эпигастрии и пупочной области.

Клинические проявления пищевых токсикоинфекций имеют различия в зависимости от вида возбудителя. Стафилококковые инфекции имеют короткий инкубационный период и бурное развитие симптомов заболевания, превалируют признаки гастрита. При ПТИ вызванной клостридией перфрингенс клиника, как при стафилококковой инфекции, присоединяется диарея с жидким кровянистым стулом, температура нормальная. При контаминации ульгарным протеем, стул зловонного характера.

Прогноз.

Прогноз благоприятный, течение заболевания короткое от 1 до 5 дней.

Осложнения: инфекционно-токсический шок, гиповолемический шок.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - шок, возникающий в результате действия микроорганизмов и их токсинов.

ИТШ чаще всего развивается на 1—2-е сутки заболевания. Ранними и постоянными признаками являются потрясающий озноб, повышение температуры тела до 40, усиливается головная боль, появляются спутанность сознания, рвота, судороги, гиперестезия, двигательное возбуждение.

Выделяют 3 фазы шока: раннюю (компенсированный шок), выраженную (субкомпенсированный шок) и декомпенсированный шок.

Лечение ИТШ должно быть комплексным, его проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

- Этиотропная терапия (антибиотики широкого спектра действия, левомицетина сукцинат, стрептомицин и др.). При вирусных болезнях в случае развития ИТШ показаны интерферон и его продукты.

-С целью нормализации гемодинамики внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы (альбумин и реополиглюкин).

- При выраженной периферической вазоконстрикции показано внутривенное введение симпатомиметиков (допамина, изопротеренола).

- Кортикостероиды, назначаемые в суточной дозе до 30 мг/кг (в пересчете на преднизолон).

- Показаны ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).

- Искусственной вентиляции легких.

Гиповолемический шок – это патологическое состояние, возникающее вследствие уменьшения объема циркулирующей крови из-за потери жидкости и электролитов вследствие рвоты и диареи. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом, гипоксией.

Возникает при холере, сальмонеллезе, пищевых токсикоинфекциях, коли-инфекциях и других кишечных болезнях.

Клиника

Нарушение сознания, угнетение рефлексов, расширение зрачков, бледность, похолодание и мраморность кожи, судороги отдельных групп мышц, снижение тургора кожи, акроцианоз, резкое снижение АД, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс (или не определяется), олиго-или анурия.

Неотложная помощь

1. Придать пациенту удобное положение. Согреть его грелками, дать увлажненный кислород.

2. По назначению врача ввести: реополиглюкин – 15-20 мл/кг внутривенно капельно, 5% раствор альбумина – 150-200 мл в сутки.

3. Преднизолон – 3-5 мг/кг в сутки внутривенно струйно.

4. 10% раствор глюкозы – 500 мл, инсулин – 12 ЕД внутривенно капельно.

5. Солевые растворы (квартосоль, трисоль, ацесоль, лактосоль) внутривенно капельно.

6. Контрикал – 500 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

7. 5% раствор кислоты аминокапроновой – 1 мл/кг внутривенно капельно.

8. 0,25% раствор дроперидола – 0,1-2 мл/кг внутривенно струйно.

9. Гепарин – 300-500 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно.

10. 10% раствор кальция глюконата – 10,0 внутривенно струйно медленно.

11. 0,5% раствор седуксена – 2,0 или 2,5% раствор пипольфена – 2,0 внутривенно или внутримышечно.

12. 15-20% раствор маннитола – 100 мл внутривенно капельно.

13. Антибактериальная терапия: перорально, внутримышечно, внутривенно.

Обезвоживание (дегидратация) — процесс потери организмом воды.

Первые признаки обезвоживания:

- Сухость во рту и вязкая слюна
- Темная моча, человек мало ходит в туалет
- Слабость, апатия, раздражение
- Высокая температура
- Рвота, тошнота
- Диарея

Различают четыре степени обезвоживания (по В.И. Покровскому):

I степень - потеря жидкости в пределах 3% массы тела;

II степень - 4-6%;

III степень - 7-9%;

IV степень - 10% и более массы тела.

Дифференциальная диагностика ПТИ: с сальмонеллезом, шигеллезами, холерой, хроническими заболеваниями ЖКТ, инфарктом миокарда.

Диагностика. Основывается на эпидемиологическом анамнезе. Выясняют, с употреблением которого продукта может быть связано заболевание.

Для лабораторного исследования у пациента берут рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, остатки пищи. Основной метод бактериологический.

Лечение. Госпитализация по клиническим показаниям.

1) Промывание желудка теплой питьевой водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия (неотложная помощь);

2) Диета стол №2 1-2 дня, затем стол №4. Питание механически и химически щадящее, дробное, малыми порциями. Назначают слизистые каши на воде, кисели, кефир, творого, отварная рыба, и др., обильное питье – чай, компот из сухофруктов, настой шиповника, регидрон.

3) Энтеросорбенты – полипефан, полисорб, энтерос-гель, активированный уголь.

4) Регидротационная терапия – внутривенное введение соловых растворов «Хлосоль», «Квартасоль», «Трисоль».

5) Этиотропная терапия – фуразолидон, тетрациклин, левомицетин, ампициллин 9 при температуре более 2-х дней).

6) Симптоматическое лечение.

Профилактика.

1) Соблюдение сроков хранения и реализации продуктов.

2) Контроль за приготовлением и транспортировкой продуктов.

3) Медицинский контроль за состоянием здоровья работников общественного питания.