Выпот в перикарде и тампонада сердца
Выпот в перикарде может являться транссудатом (гидроперикард), экссудатом, гноем (пиоперикард) и кровью (гемоперикард). Большой объем выпота характерен для опухоли, туберкулеза, холестеринового перикардита, уремического перикардита, микседемы и паразитозов. Медленно развивающиеся выпоты в основном асимптомны, при быстром накоплении гораздо меньшего количества жидкости возможна тампонада сердца. Локализованные выпоты часты после нанесения разрезов (операция), травм, а также после гнойного воспаления в перикарде. Массивные хронические выпоты в перикарде встречаются редко (2-3,5% больших выпотов).
Тампонада сердца – декомпенсированная фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления. При “хирургической” тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро, от минут до часов (например, при кровотечении), в то время как при воспалительном процессе низкой интенсивности этот процесс занимает от нескольких дней до недель (“терапевтическая” тампонада). Объем жидкости, вызывающий тампонаду, находится в обратной зависимости от ригидности и толщины париетального перикарда (150-2000 мл).
При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота (диафрагма). Сердечные тоны слышатся издалека. Сдавление основания легких приводит к притуплению перкуторного звука под левой лопаткой (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). При тампонаде возникают дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ, при нагрузке перерастающие в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда эпизоды потери сознания. В ряде случаях основные клинические проявления тампонады могут быть следствием ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов живота, шоковая печень, ишемия брыжейки).
Тампонада как минимум без двух признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, подъемы сегмента ST во многих отведениях на ЭКГ) обычно связана с опухолью. У трети больных с асимптомным большим хроническим выпотом в перикарде возникает неожиданная тампонада сердца. К провоцирующим факторам относят гиперволемию, пароксизмальную тахиаритмию и присоединившийся острый перикардит, однако, часто предрасполагающие факторы выявить не удается. На ЭКГ могут отмечаться уменьшенный вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, депрессия сегмента PR, изменения ST-T, блокада ножки пучка Гиса и электрическая альтернация (редко бывает и в отсутствие тампонады). При рентгенографии грудной клетки большой выпот в перикарде выглядит как кардиомегалия с четкими контурами (тень типа “бутылка с водой”). На боковых рентгенограммах наличие выпота в перикарде может быть заподозрено при выявлении светлых линий в пределах границы сердца и перикарда (признак “нимба” эпикарда). Недавно высказано предположение, что использование этого признака может быть полезным при пункции перикарда под контролем рентгеноскопии. При ЭхоКГ расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выраженности выпота:
- маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм),
- умеренный (≥10 мм),
- большой (≥20 мм),
- очень большой (≥20 мм и сдавление сердца).
При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Размер выпота – предиктор прогноза (нарастает при более тяжелом течении заболевании). Двухмерная ЭхоКГ позволяет судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Чреспищеводная ЭхоКГ особенно полезна при послеоперационных изолированных выпотах, свертках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса может быть больше, чем при ЭхоКГ. Если сохраняется неопределенность в диагностике, проводятся перикардиоцентез, перикардиоскопия, биопсия эпикарда и перикарда. Нарушение гемодинамики и тампонада сердца – абсолютные показания к перикардиоцентезу.
Перикардиоцентез не проводится при ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за возможного расслоения аорты, когда образующиеся сгустки крови блокируют иглу и делают невозможным выведение жидкости. В этих случаях необходима операция с устранением источника кровотечения.
Ограниченные выпоты могут потребовать торакоскопического дренирования, формирования субксифоидального окна или операции на открытом сердце. Все больные нуждаются в наблюдении для своевременного выявления декомпенсации, возможной после дренирования перикарда. Везде, где возможно, следует устранять причину выпотного перикардита, а не выпот как таковой. Однако, даже при идиопатических выпотах длительное дренирование (в течение 1-13, в среднем 3 суток) сопровождалось меньшей частотой рецидивов, чем только медикаментозное лечение. Операция рекомендуется только больным с очень большим хроническим выпотом (даже асимптомным), когда повторный перикардиоцентез и/или внутриперикардиальное лечение оказались безуспешными.