VI. Настоящее состояние больного
Опорно-двигательная система:
Боли в костях и суставах нет. Движение в суставах в полном объеме. Нарушение функций конечностей нет.
Видимых изменений костей нет. Объем движений, длина и ось конечностей в норме, деформации нет. Артериальные и венозные сосуды в норме. Ногтевые пластинки нормальные, волосяной покров соответствует вторичным половым признакам. Язвы, опухоли не наблюдаются.
Дыхательная система:
Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметричны. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково. Дыхание ритмичное глубокое. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, тип дыхания смешанный. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
При пальпации грудная клетка умеренной эластичности, безболезненна. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница | Правое легкое | Левое легкое | |
| - высота стояния верхушек спереди | на 4 см выше ключицы | ||
| - высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка | ||
| - Поля Кренига | 5 см | 5 см | |
| - Нижняя граница | |||
| - окологрудинная линия | V м.р. | не определяется | |
| - среднеключичная | VI м.р. | не определяется | |
| - передняя подмышечная | VII м.р. | VII м.р. | |
| - средняя подмышечная | VIII м.р. | VIII м.р. | |
| - задняя подмышечная | IX м.р. | IX м.р. | |
| - лопаточная | X м.р. | X м.р. | |
| - околопозвоночная | остистый отросток XI-го грудного позвонка | ||
Аускультативно над областью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония отрицательна. Проба Штанге = 34 сек. (удовлетворительно).
Сердечно-сосудистая система:
Сердцебиения, боли в области сердца, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Одышка при физической нагрузке.
Пульс - 75 уд./мин., одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм. рт. ст. При осмотре область сердца и больших сосудов не изменена.
При пальпации верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1,5 см внутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца:
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Левая граница | Правая граница | Верхняя |
| На 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости | По левому краю грудины | На уровне IV ребра |
Границы относительной сердечной тупости:
| Левая граница | Правая граница | Верхняя |
| III-е межреберье - 1 см кнаружи от левого края грудины; IV-е межреберье - на 3,5 см кнаружи от левого края грудины; V-е межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. | III-е межреберье - 0,5 см кнаружи от правого края грудины; IV-е межреберье - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. | По левой около грудинной линии - верхний край 3-го ребра |
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Поперечник сердца равен 12 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные; III, IV тоны не выслушиваются. Расщепления, раздвоения тонов нет, шумов нет.
Пищеварительная система:
Отмечает снижение аппетита. Боли, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота отсутствуют. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, обычной окраски, патологических примесей (слизи, крови, гноя) нет, обычный каловый запах.
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, влажный, чистый, без налета. Живот округлой формы, не вздут. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Венозная сеть на передней брюшной стенке не видна, видимой перистальтики нет.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластического цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра шириной в 4 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. Восходящая часть ободочной кишки и нисходящая часть ободочной кишки не пальпируются.
В эпигастральной области желудок не пальпируется. При перкуссии живота звук тимпанический. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При пальпации печени ее край находится по краю реберной дуги безболезненный, мягкой консистенции, ровный. Перкуссия: Границы печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см
Селезенка не пальпируется. При перкуссии безболезненна. Ширина - 5 см.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное, 4 раза в день. Недержание мочи, гематурия отсутствует. Суточный диурез = 2 л. Ночных позывов к мочеиспусканию не бывает. Моча соломенно-желтого цвета. После мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Пальпация почек в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. При перкуссии - симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система:
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная. Пучеглазия нет. Пигментации кожи нет. Усиление потливости. Жажды нет.
Нервная система:
Состояние удовлетворительное, внимание не нарушено, ориентируется в происходящих событиях, охотно идет на контакт. Расстройство речи, письма, эйфория отсутствуют.
Тонус мышц, сила, объем движений частей тела в норме.
Тактильная чувствительность в норме. Болевая чувствительность в норме.
Температурная чувствительность в норме.