Анатомо-хирургические задачи

1. У больного с запущенным гидраденитом возникла флегмона подмышечной впадины, при которой возможно дальнейшее распространение гноя в соседние области.

Назовите основные места локализации таких затеков и анатомические пути распространения гноя.

2. Выполняя операцию по поводу ранения в области плечевого сустава, хирург по показаниям произвел перевязку подмышечной артерии между началами латеральной грудной и подлопаточной артерий.

Опишите коллатеральные пути, по которым может восстановиться кровообращение дистального отдела верхней конечности.

3. По ходу операции в подмышечной впадине хирургу оказалось необходимым определить срединный нерв.

По каким анатомическим и топографо-анатомическим признакам можно это сделать?

4. При осмотре пострадавшего после травмы определяются следующие симптомы: правое плечо ниже левого, головка плечевой кости на обычном месте не пальпируется, нарушены движения в плечевом суставе. На рентгенограмме головка плечевой кости ниже и медиальнее суставной поверхности лопатки.

Определите характер повреждения и дайте его топографо-анатомическое обоснование.

5. После вправления вывиха в плечевом суставе у больного нарушено отведение плеча до горизонтального уровня, отмечаются расстройства кожной чувствительности по латеральной поверхности плеча.

Дайте топографо-анатомическое объяснение осложнению.

6. При гнойном воспалении плечевого сустава возможен прорыв гноя в соседние области.

Назовите основные места развития гнойных затеков и дайте их топографо-анатомическое обоснование.

7. У пострадавшего в результате травмы на рентгенограмме определяется закрытый перелом ключицы в средней трети со смещением отломков. Обнаружена обширная гематома в области перелома.

Определите типичный характер смещения отломков ключицы и обоснуйте причину возникновения гематомы.

8. Больному по показаниям планируется выполнить пункцию и катетеризация подключичной вены.

Определите скелетотопически точку пункции подключичной вены и опишите технику введения катетера по Сельдингеру.

9. Хирург выполняет ампутацию плеча в нижней трети. После рассечения мягких тканей и распила плечевой кости он должен перевязать кровеносные сосуды и усечь нервы.

Назовите нервы и кровеносные сосуды плеча, укажите их локализацию, на указанном уровне.

10. После закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного наблюдается затруднение разгибания кисти, I, II, III пальцев. Кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена кожная чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка кисти.

Определите, и топографо-анатомически обоснуйте причину описанного осложнения.

11. Хирург выполняет обнажение плечевой артерии в средней трети из окольного доступа.

Объясните целесообразность такого доступа при обнажении плечевой артерии в средней трети плеча.

12. У больного по показаниям планируется перевязка плечевой артерии на протяжении.

Укажите наиболее оптимальный уровень перевязки плечевой артерии с учетом коллатерального кровообращения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 3.

Тема: Топографическая анатомия локтевой области, локтевого сустава, предплечья, лучезапястной области и кисти. Пункция и артротомия локтевого сустава. Разрезы при флегмонах. Костно-фиброзные каналы, фасции, клетчаточные пространства, синовиальные влагалища сухожилий кисти и их прикладное значение. Разрезы при флегмонах кисти и панарициях. Сухожильный шов. Шов нерва. Понятие о микрохирургии.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях всех образований локтевой ямки, предплечья, локтевого сустава и кисти;

б) определять границы по внешним ориентирам локтевой ямки, предплечья, локтевого сустава, лучезапястной области и кисти;

в) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов, нервов и фасциально – клетчаточных структур, локтевой области, предплечья, лучезапястной области и кисти;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков в областях, локтевой ямки, предплечья, локтевого сустава, кисти и места наиболее частого повреждения сосудисто-нервных пучков при различных видах переломов костей рассматриваемых областей;

д) обосновывать осуществление доступов к сосудисто-нервным пучкам предплечья, правильно использовать соответствующие общепринятые разрезы при гнойных процессах, артротомии, определять точки пункции локтевого сустава.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты верхней конечности, пироговские срезы, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя) Студенты изучают границы, костные, мышечные ориентиры, послойное строение, областей: локтевой ямки, локтевого сустава и предплечья, голотопию, скелетотопию и синтопию всех сосудисто-нервных образований данных областей. При этом рекомендуется в рабочие тетради зарисовать схемы пироговских распилов плеча и предплечья в верхней, средней и нижней третях, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосудов и нервов на разных уровнях и строения фасциальных вместилищ. Изучая топографию плеча, необходимо акцентировать внимание на строении, расположении и проекции основного сосудисто-нервного пучка, его проекции на кожу, а также на особенности направлений лучевого и подмышечного нервов по отношению к плечевой кости. В локтевой ямке следует обратить внимание на характер анастомозов подкожных вен и топографию латерального и медиального сосудисто-нервных пучков, а в области предплечья - на границы клетчаточного пространства Пирогова-Парона, поверхностного клетчаточного пространства срединного нерва, глубокого клетчаточного пространства тыльной поверхности предплечья и их связи с другими областями верхней конечности. Изучая строения локтевого сустава, необходимо определить места прикрепления и слабые участки его капсулы, имеющих значение в распространении затеков гноя из полости сустава в проксимальном и дистальном направлениях. Рассматриваются показания и техника перевязки плечевой артерии в соответствии с путями коллатерального кровотока. Используя костные ориентиры, определяют точку пункции локтевого сустава.

Далее студенты приступают к изучению по костным, мышечным и сухожильным ориентирам границы, а также голотопии, скелетотопии и синтопии сосудисто-нервных образований, послойного строения лучезапястной области и кисти. При этом рекомендуется в рабочих тетрадях зарисовать схемы пироговских распилов кисти и пальцев, синовиальных влагалищ и синовиальных мешков. Следует обратить внимание на границы клетчаточных пространств лучезапястной области, расположение мышечных лож кисти, а также на особенности строения кожи, подкожной клетчатки её ладонной поверхностной, синтопические взаимоотношения сосудисто-нервных образований. Необходимо уяснить кожную иннервацию кисти и особенности сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти и их значение при повреждениях. Далее изучаются локализация и пути распространения инфекции на предплечье и кисти. Обращают внимание на взаимоотношение суставов кисти, особенности капсулы лучезапястного сустава. Топографо-анатомически обосновываются: разрезы при панарициях и флегмонах кисти, техника швов сухожилия и нерва. Рассматриваются принципы микрохирургических операций.

Контрольные вопросы.

1. Границы локтевой области и предплечья.

2. Внешние ориентиры локтевой области и предплечья.

3. Послойное строение локтевой области и предплечья.

4. Поверхностные сосудисто-нервные образования локтевой ямки.

5. Апоневроз Пирогова.

6. Глубокие сосудисто-нервные пучки локтевой ямки и их расположение.

7. Сосудисто-нервный пучок задней области локтя.

8. Капсула локтевого сустава и завороты его синовиальной оболочки.

9. Границы переднего, заднего и латерального фасциально-мышечных лож предплечья и их содержимое.

10. Границы клетчаточного пространства Пирогова-Парона и его практическое значение.

11. Проекции локтевой и лучевой артерий на предплечье.