Алгоритм методики исследования органов дыхания у детей

Показания: осмотр здоровых и больных детей с различной патоло­гией органов дыхания (ринофарингит, ларингит, хронический тонзиллит, ангина, бронхит, острые и хронические бронхиты, пневмония, бронхи­альная астма).

Оснащение: стетоскоп, шпатель, маска.

Обязательные условия: исследование проводится при темпера­туре воздуха в помещении не ниже 20-22 °С. Грудная клетка находится в обнаженном состоянии во время осмотра, ребенок не проявляет бес­покойства.

Этапы проведения	Обоснование
Подготовка к процедуре
- Объяснить маме/родственникам цель и ход процедуры, получить согласие.   - Вымыть руки с мылом.   - Надеть маску.   - Установить контакт с ребенком.	Обеспечение права на информацию.     Обеспечение инфекционной безопасности.   Обеспечение инфекционной безопасности.   Психологическая подготовка ребенка к проводимой процедуре.
Выполнение процедуры
- Сбор анамнеза (имелись ли раньше заболевания легких, кон­такты с туберкулезными больными, имеется ли насморк и его характер, кашель, характер кашля (сухой, приступообразный, влажный, бо­лезненный, битональный).     - Осмотр ребенка: а) осмотр кожных покровов, слизи­стых (возможен периоральный или общий цианоз), пенистые выделения в уголках рта;   б) осмотр носа: затрудненное дыхание, участие в акте дыхания крыльев носа, их напряжение у детей раннего возраста; отделяемое из носа, его характер (слизистое, серозное, гнойное);     в) осмотр полости рта с помощью матери, которая фиксирует ребен­ка, шпатель проводится до корня языка и сильным надавливанием книзу заставляет ребенка открыть рот;   г) проводится осмотр грудной клетки: · определяется ее форма, участие в дыхании вспомогательной муску­латуры, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;   · определяется тип дыхания;     · характер экскурсии грудной клетки;     · подсчет частоты дыхания прово­дится в спокойном состоянии ре­бенка (подводится стетоскоп к носу, кладется рука на грудную клетку).   · определение характера одышки: затруднение вдоха (инспираторная одышка), сопровождающаяся втя- жением яремной ямки, над и под­ключичных областей и др.;   · затруднение выдоха (экспира­торная одышка);   · смешанная одышка;   · учащение дыхания (тахипноэ);   · урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается редко;   · остановка дыхания (апноэ);     · развитие патологического дыхания: - дыхание Чейн-Стокса: характе­ризуется появлением периодиче­ского дыхания (глубина вдоха на­растает, затем постепенно снижа­ется, возникает пауза до 5-15 сек, после которой следует период ред­ких дыхательных движений, пере­ходящий в углубление и учащение; - дыхание Биота: характеризуется редкими дыхательными движения­ми с периодическими паузами меж­ду вдохом и выдохом до 5-30 сек; - дыхание Куссмауля (шумное ды­хание) характеризуется глубокими дыхательными движениями с шумом, подергиванием головы и шеи;   · определение степени дыхательной недостаточности: - ДН0 – в покое и при обычной физической нагрузке одышки и цианоза нет; - ДН1 – в покое одышки и цианоза нет, после обычной физической нагрузки появляется умеренно выраженная одышка, но цианоза нет; - ДН2 – в состоянии покоя одышка умеренно выражена, цианоз отсутствует. После незначительной физической нагрузки одышка резко усиливается и появляется умеренный цианоз; - ДН3 – в состоянии покоя отмечается резко выраженная одышка и отчетливый цианоз, усиливающиеся после физической нагрузки;   д) пальпация грудной клетки: проводится обеими руками, симметрично с обеих сторон, для выявления голосового дрожания (произнести слово «тридцать три»), для выявления болезненности (при поражении мышц, костей, нервов, плевры). У детей раннего возраста исследование проводить во время крика, голосового дыхания;   е) физикальное исследование: - перкуссия При проведении сравнительной перкуссии передней поверхности грудной клетки: детей раннего возраста удобнее перкутировать в положении лежа на спине. Спину перкутировать следует в положении сидя. Старших детей перкутировать следует стоя, строго симметричные участки справа и слева: · при перкуссии здоровых детей выявляется ясный легочный звук; · укороченный перкуторный звук отмечается при уменьшении воздушности ткани легкого; · более громкий перкуторный звук – тимпанит (скопление в альвеолах и бронхах большого количества воздуха); · коробочный звук. Это перкуторный звук с тимпаническим оттенком, отмечается при повышении воздушности легочной ткани. Увеличение бронхиальных лимфоузлов (перкуторно) – симптом Корани (притупление звука при перкуссии по остистым отросткам позвонков ниже III грудного позвонка). Укорочение перкуторного звука в области I и II межреберий спереди у грудины (симптом «чаши» Философова) – укорочение перкуторного звука в правертебральной зоне в области корня легкого на уровне III и IV грудных позвонков. Перкутировать границы легких следует, учитывая возрастные особенности.   Аускультация легких. Положение ребенка такое, как и при перкуссии. Выслушиваются сим­метричные участки с обеих сторон. При крике ребенка - углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы. У новорожденных детей и у детей до 3-6 мес. - дыхание несколько ослабленное. С 6 мес. - 3-5 лет - пуэрильное (усиленное везикулярное - дыха­тельный шум более громкий в обе фазы дыхания). При заболевании дыхательных путей: - дыхание усиливается (жесткое); - бронхиальное дыхание (выдох преобладает над вдохом); - амфорическое (бронхиальное дыхание с дующим характером над воздушными полостями); - ослабленное дыхание; - сухие хрипы (свистящие, жуж­жащие) на вдохе и выдохе; - влажные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые, образуются при прохождении воздуха через жид­кость); - шум трения плевры (на вдохе и выдохе).	Характер выделений из носа: серозно-слизистый - вирусная природа заболевания; слизисто-гнойный - бактериальная природа заболева­ния. Характер кашля: приступообразный с репризами - при коклюше; су­хой - при трахеите; влажный, «глу­бокий» - при бронхите, пневмонии; сухой, «лающий» - при ларингите; болезненный, короткий - при плев­рите; битональный - при туберку­лезном бронхоадените, опухолях средостения.     Наличие цианоза местного или об­щего является проявлением ДН. Пенистые выделения в уголках рта характерны для пневмонии у недоношенных детей, внутриутробных пневмоний.   Является признаком ДН. Отделяемое из носовых ходов свидетельствует о вирусной (бактериальной) природе заболевания.   Дается достоверная информация о заинтересованности ротоглотки в воспалительном процессе. Опреде­ляется степень гиперемии ротоглот­ки, состояние миндалин, наличие налетов на них, осматриваются неб­ные дужки и задняя стенка глотки.     Бочкообразная форма грудной клет­ки характерна для бронхиальной астмы; выбухание - при экссудативном плеврите; западание - при хронической пневмонии; при плеври­те, ателектазе легкого, хронической пневмонии - отставание одной по­ловины грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения.   Типы дыхания: - грудной возраст - грудной тип; - после 1 года - смешанный тип; - с 5-6 лет у девочек - грудной тип; - с 5-6 лет у мальчиков - брюшной тип.   Ограничение экскурсии грудной клет­ки возможно при эмфиземе легких, фиброзе и т.д. У здоровых детей 1-го года жизни на 1 дыхание приходится 3-3,5 сердечных сокращения. Старше 1 года - 1:4. При поражении легких 1:2; 1:3.   Отмечается при стенозирующем ларинготрахеите, инородном теле, острой пневмонии и др.   Отмечается при обструкции бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Свойственна пневмонии, бронхиолиту.   Связано с АФО органов дыхания данного возраста при наличии сопут­ствующих заболеваний; возможно у здоровых детей при волнении, физической нагрузке, при повышенной температуре тела, анемии и др. Угнетение дыхательного центра (уремическая кома, отравление сно­творными препаратами, повышение внутричерепного давления и др.)   Развивается при острых заболева­ниях органов дыхания, при пораже­нии ЦНС.   Возникает при понижении возбуди­мости дыхательного центра (отрав­ления, интоксикации, нарушения мозгового кровообращения).     Появляется при заболеваниях ЦНС с угнетением возбудимости дыхатель­ного центра.     Возникает при глубоких нарушениях газообмена мозга, угнетении дея­тельности мозга.     Соответствует легкому течению заболевания.   Соответствует среднетяжелому течению заболевания.   Соответствует тяжелому течению заболевания.     Усиление его связано с уплотнением легочной ткани. Ослабление – с ателектазами, экссудатом.   Учитывая особенности физиологии детей раннего возраста.     Учитывая анатомо-физиологические особенности детей дошкольного и школьного возраста. Свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса в легких. Отмечается при пневмонии, при экссудативном плеврите, ателектазе, опухоли и т.д. Каверны и другие полости в легком.     Бронхиальная астма, обструктивный бронхит.     Заинтересованы бронхиальные лимфоузлы заднего средостения.   Заинтересованы лимфоузлы переднего средостения. Свидетельствует об увеличении бронхопульмональных лимфоузлов. У детей дошкольного возраста верхняя граница легкого не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.   Для достоверной оценки результатов.     С учетом АФО детей раннего возраста.   С учетом АФО детей раннего возраста.   С учетом физиологических особен­ностей детей (связан с узким просве­том бронхов, короткой трахеей, ма­лыми размерами грудной клетки).   Сужение бронхов, их воспаление или спазм (бронхит и др.).   Бронхиальная астма и т. д.   Каверна, вскрывшийся абсцесс.   Недоношенные дети, ожирение, эм­физема, ателектазы, пневмония, экссудативный плеврит. При патологических процессах, со­провождающихся сужением просвета бронхов и небольшим количеством слизи в них. Бронхит, пневмония, отек легких. Сухой плеврит.

Завершение процедуры
- Вымыть руки с мылом.   - Маску и шпатель замочить в дезрастворе, с последующей их обра­боткой и дальнейшим использова­нием.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.   Обеспечение инфекционной безо­пасности.