АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. 1. У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастенит (воспаление средостенной

1. У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастенит (воспаление средостенной клетчатки).

Флегмоны каких клетчаточных пространств шеи опасны распространением гноя в средостение?

2. У больного с туберкулезным поражением IV шейного позвонка обнаружен натечный абсцесс в подмышечной впадине.

Определите путь распространения абсцесса.

3. Больному тиреотоксическим зобом планируется оперативное лечение - субтотальная субфасциальная струмэктомия по О.В.Николаеву с сохранением задневнутренних отделов боковых долей щитовидной железы.

Дайте объяснение целесообразности такого технического приема.

4. Во время резекции щитовидной железы у больного появилась осиплость голоса.

Определите и обоснуйте причину осложнения.

5. Хирург, выполняя верхнюю трахеостомию, произвел разрез кожи и поверхностной фасции.

По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделение следующих слоев?

6. При нижней трахеостомии после рассечения по желобоватому зонду париетального листка внутришейной фасции возникло сильное кровотечение.

В какое клетчаточное пространство проник хирург после описанных действий? Что в нем находится и в чем причина кровотечения?

7. При обнажении пищевода на шее используют левосторонний доступ.

Почему пищевод на шее обнажается слева? Какие кровеносные сосуды встретятся хирургу при обнажении пищевода?

8. Больному с проникающим ранением груди с целью профилактики плевропульмонального шока выполняется шейная ваго-симпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Хирург, надавливая указательным пальцем над перекрестом заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы с наружной яремной веной, вводит иглу по направлению к передней поверхности позвоночника.

Объясните механизм лечебного действия шейной ваго-симпатической блокады по А.В.Вишневскому. Под какие фасции шеи вводится новокаин? Как определить правильность проведения блокады?

9. Обнажая блуждающий нерв на шее, хирург, рассек фасцию грудино-ключично-сосковой мышцы и обнажил влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Опишите дальнейшие действия хирурга при обнажении блуждающего нерва на шее. Как его отличить от симпатического ствола?

10. Выполняя по показаниям перевязку наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи, хирург обнажил место бифуркации общей сонной артерии.

По каким анатомическим и топографо-анатомическим признакам можно во время операции на шее отличить наружную сонную артерию от внутренней?

11. При выделении общей сонной артерии на шее хирург случайно повредил внутреннюю яремную вену. Вслед за этим возник свистящий звук, совпадающий с актом дыхания, появилось затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса.

Определите и обоснуйте характер и причину осложнения.

12. У больного с закрытым переломом ключицы и смещением ее отломков определяется обширная гематома в надключичной ямке.

Назовите наиболее вероятный источник гематомы и объясните механизм возникновения осложнения перелома ключицы.

13. В хирургическое отделение поступил больной с ранением шеи в пределах левого лопаточно-ключичного треугольника, у которого после обследования определяется хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости).

Дайте объяснение возникшему осложнению.

14. Попытка гемостаза в ране корня языка не дала положительного результата.

В каком треугольнике шеи можно обнажить и перевязать язычную артерию на протяжении? Назовите границы этого треугольника.

ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

При изучении соответствующего учебного материала по теме «Шея» необходимо обратить внимание на топографо-анатомические особенности образований шеи, исходя из того, что с возрастом прежде всего изменяются их скелетотопические и синтопические взаимоотношения, и поэтому следует уяснить обусловленность высокого расположения всех органов, сосудов и нервов этой области в раннем детском периоде за счет краниального смещения её границ вместе с плечевым поясом и грудиной. В этой связи следует знать, что у маленьких детей фасции шеи тонкие и рыхлые, наряду с довольно хорошо выраженной подкожной клетчаткой, и поэтому создаются благоприятные условия для проникновения гноя из одного фасциального вместилища в рядом расположенное пространство.

Кроме того, у детей трахея в своем верхнем отделе на большом протяжении прикрыта перешейком щитовидной железы, которого достигает, располагаясь кнутри от трахеи, больших размеров вилочковая железа. Здесь уместно подчеркнуть высокое положение дуги аорты, выступающей над яремной вырезкой грудины. Все указанные обстоятельства необходимо обязательно учитывать при проведении трахеостомии и других вмешательств, чтобы избежать возможных тяжелых осложнений (массивное кровотечение, пневмоторакс и др.).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 2.

ТЕМА: Грудная стенка, плевра и легкие. Послойная топография грудной стенки, кровоснабжение и иннервация. Межреберный промежуток. Молочная железа, ее кровоснабжение, иннервация и пути оттока лимфы. Хирургическая анатомия маститов. Диафрагма, ее слабые участки. Сегментарное строение легких. Разрезы при маститах. Радикальная операция при раке молочной железы. Резекция ребра. Оперативные вмешательства при проникающих ранениях груди и пневмотораксах. Пункция плевры.

Средостение. Определение, границы и деление средостения. Голотопия, скелетотопия и синтопия органов переднего и заднего средостения. Хирургическая анатомия врожденных и приобретенных пороков сердца. Доступы к сердцу. Шов раны сердца. Принципы операций при пороках и ишемической болезни сердца. Экстракорпоральное кровообращение. Пересадка сердца. Резекция пищевода. Пластика пищевода.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты груди, скелет, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований грудной стенки, плевры и легких, образований средостения;

б) определять границы грудной стенки и средостения по внешним ориентирам;

в) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов и нервов грудной стенки, легких и плевры, локализацию слабых участков диафрагмы, фасциально – клетчаточных структур грудной стенки и молочной железы, синусов плевры, корня легкого и сегментов легких голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов и нервов средостения, сердца, трахеи и пищевода, локализацию фасциально – клетчаточных структур средостения, синусов перикарда;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков при маститах и медиастинитах, характер повреждения межреберных сосудов и нервов, органов грудной полости при переломах ребер и ранениях грудной стенки;

д) обосновывать осуществление разрезов при гнойных маститах, доступы к легким, сердцу и пищеводу а также технику выполнения радикальной мастэктомии, пульмон- лоб- и сегментэктомии, пункции плевры, резекции ребра и ушивания ран грудной стенки, пункции перикарда, шва раны сердца, операций при пороках и ишемической болезни сердца, резекции и пластики пищевода.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают по костным и мышечным ориентирам границы грудной стенки, а также голотопию, скелетотопию, синтопию плевры и легких, послойное строение грудной стенки, индивидуальные особенности форм грудной клетки. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов грудной стенки на уровне межреберного промежутка, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосудов и нервов, плевры и легких. Изучая топографию грудной стенки, следует акцентировать внимание на расположение сосудисто-нервного пучка межреберья, субпекторальных клетчаточных пространств, подчеркивая клиническое значение изучаемых разделов в связи с обследованием больных, выполнением пункции плевры, возможными ранениями грудной стенки, переломами ребер, торакотомии, иррадиации боли. В топографии молочной железы обращают особое внимание на строение её фасциальной капсулы, локализацию клетчатки, расположение долек и выводных протоков, пути лимфооттока, имеющих значение при развитии гнойных маститов и метастазировании злокачественных опухолей молочной железы. При изучении диафрагмы необходимо определить локализацию её слабых участков в связи с возможностью возникновения грыж и распространения инфекции в соседние области. Изучая топографию плевры и легких, акцентируют внимание на их проекции на грудную стенку по топографическим линиям, строении плевральных синусов и корней легких, бронхо-легочных сегментов. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к легким, разрезов при маститах, радикальной мастэктомии, резекции легкого и пульмонэктомии, ушивания ран грудной стенки при ранениях, а также, используя внешние ориентиры, определить точку пункции плевры.

Затем студенты приступают к изучению по костным и мышечным ориентирам границы средостения, а также голотопию, скелетотопию, синтопию сердца, трахеи и пищевода, крупных сосудов и нервов средостения. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов средостения, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосудов и нервов, сердца с перикардом, трахеи и пищевода. Изучая топографию переднего отдела средостения, следует акцентировать внимание на расположении в нём сосудисто-нервных образований, проекционные границы сердца и синусов перикарда, их индивидуальные особенности, подчеркивая клиническое значение изучаемых разделов в связи с обследованием больных, выполнением пункции перикарда, возможными ранениями грудной стенки, иррадиации боли. В топографии заднего средостения обращают особое внимание на локализацию физиологических изгибов и сужений пищевода, особенности его кровоснабжения, а также на расположение грудного лимфатического протока, нисходящей аорты и нижней полой вены, симпатического ствола и блуждающих нервов, имеющих значение при развитии гнойных медиастинитов и злокачественных опухолей пищевода, выполнении хирургических вмешательств. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к сердцу и пищеводу, шва раны сердца, операций при пороках и ишемической болезни сердца, резекции и пластики пищевода, а также, используя внешние ориентиры, определить точку пункции перикарда.

Контрольные вопросы

1. Границы груди и внешние ориентиры груди.

2. Послойное строение грудной стенки на уровне межреберного промежутка.

3. Фасциальная капсула молочной железы.

4. Пути оттока лимфы от молочной железы.

5. Слабые участки диафрагмы.

6. Синусы плевры.

7. Проекционные границы легких и плевры.

8. Бронхо-легочный сегмент.

9. Сколько сегментов имеет правое и левое легкие? Назовите сегменты легких.

10. Ворота и корень легкого. Последовательность расположения элементов корня правого и левого легкого.

11. Направление разрезов при маститах и ретромаммарной флегмоне.