Гломерулонефрит и беременность

Гломерулонефритом (ГН) болеют 0,1 – 0,2% беременных женщин. Частота этого заболевания в популяции и среди беременных не увеличивается. Еще два десятилетия назад допустимость сохранения беременности у женщин, больных ГН, ставилась под сомнение и многими врачами даже отвергалась. Основанием для пессимистического прогноза служили высокая перинатальная смертность, частое невынашивание беременности и прогрессирорвание почечной недостаточности в послеродовом периоде. В дальнейшем тщательное клиническое наблюдение выявило неоднородность патологических состояний у беременных с заболеваниями почек, объединенных под диагнозом «гломерулонефрит». Разнообразие форм этой болезни определяет в значительной мере течение ее во время беременности, частоту акушерских осложнений, а, следовательно, и прогноз. Хотя проблема сочетания ГН и беременности еще не решена, очевидно, что при опеделенных формах этого заболевания прогноз можно считать благоприятным, и беременность в таких случаях допустима, в то время как при других формах болезни беременность представляет опасность для женщины и плода.

ГН – инфекционно-аллергическое заболевание, основным возбудителем которого является ß-гемолитический стрептококк группы А₁₂ .

ГН развивается обычно через 6 – 20 дней после перенесенной стрептококковой инфекции. Заболевание может развиться и после ряда других антигенных воздействий (сыворотка, вакцина, пыльца растений, лекарственные и другие химические вещества), а также в связи с вирусными инфекциями.

Для прогноза и выработки тактики ведения беременности очень важно установить форму и стадию ГН.

Острый ГН – острый обратимый воспалительный процесс в клубочках почек, проявляющийся клинически внезапным появлением мочевого синдрома, обычно в сочетании с характерными экстраренальными признаками. Течение острого ГН может быть циклическим, с внезапным развитием остронефритического синдрома (отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром, для которого характерна макрогематурия) и ациклическим, т.е. с постепенным, порой незаметным началом. В настоящее время превалируют малосимптомные формы заболевания. При длительности более одного года говорят о переходе ГН в хроническую форму.

У беременных острый ГН встречается редко, так же как и обострение хронического процесса. Это связано с увеличенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности. Однако в ряде случаев острый ГН у беременных протекает под маской позднего гестоза. О такой возможности следует думать каждый раз, когда поздний гестоз развивается в ранние сроки беременности.

У больных острым ГН беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Оба эти осложнения находятся в тесной зависимости от того, протекает ГН с артериальной гипертензией или азотемией. При остром ГН без гипертензии и азотемии прогноз более благоприятен.

Острый ГН, перенесенный за год и более до беременности, после успешно проведенного лечения обычно не предрасполагает к развитию гестоза, не влияет отрицательно на развитие плода, не оказывает заметного воздействия на последующую функцию почек. Можно считать, что вылеченный острый нефрит не отражается отрицательно на течении беременности, состоянии плода и женщины.

Во время беременности наблюдается преимущественно хронический ГН. Он протекает в гипертонической, нефротической, смешанной, латентной и гематурической формах.

Латентный ГН – самая частая форма хронического ГН. Беременные также чаще всего (63%) страдают латентной формой хронического ГН. Заболевание проявляется лишь изменениями мочи – умеренной протеинурией, гематурией, небольшой лейкоцитурией, иногда умеренным повышением артериального давления.

Гематурический нефрит – относительно редкий вариант. Заболевание проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, которую необходимо дифференцировать от урологических заболеваний.

Нефротический ГН, встречающийся у 5% беременных, больных ГН, протекает с выраженной протеинурией (более 3,5 г белка в сутки), снижением диуреза, упорными отеками, гипопротеинемией (до 40 г/л), гипоальбуминемией (менее 35 г/л), гиперα₂-глобулинемией, гиперхолестеринемией (до 25 ммоль/л). В осадке мочи встречаются лейкоциты и большое количество цилиндров.

Гипертоническая форма встречается у 7% беременных, больных ГН. Изменения в моче обычно минимальны (протеинурия не превышает 1 г/сутки, гематурия незначительна); ведущим в клинической картине является гипертонический синдром. Артериальное давление может быть стабильным или неустойчивым, зависит от эмоционального состояния, сопровождается изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка, акцентом II тона над аортой.

Смешанная форма характеризуется сочетанием нефротического синдрома с гипертоническим. Это наиболее типичный вариант болезни, так как проявляется основными синдромами заболевания – выраженными отеками типа анасарки, олигурией, массивной протеинурией, высокой гипертонией. Встречается менее чем у 10% больных хроническим ГН, однако у беременных, больных ГН, гораздо чаще – в 25% случаев.

При всем клиническом различии основных вариантов ГН общим для них (кроме гематурического нефрита) проявляется неминуемое развитие хронической почечной недостаточности, темпы наступления которой зависят от клинического варианта нефрита и степени активности воспалительного процесса.

Диагностика ГН в значительной мере основывается на лабораторных данных. В моче обычно обнаруживается белок в количестве от 0,01 до 90 г/л в зависимости от формы заболевания и степени его активности. Суточная протеинурия составляет более 150 мг, при нефротическом синдроме – более 3,0 г/сутки. Гематурия имеется у подавляющего числа больных. Обнаружить гематурию помогает проба Нечипоренко, при которой количественно изучается осадок в одноразовой порции утренней мочи. У здоровых женщин количество эритроцитов не превышает 1000 в 1 мл (1•10⁶ /л), лейкоцитов – 2000 в 1 мл (2•10⁶ /л), цилиндров – 1 на 4-5 камер Горяева. При ГН преимущественно увеличивается количество эритроцитов и цилиндров, но при высокой степени активности нефрита увеличивается и количество лейкоцитов (за счет лимфоцитов), что может быть ошибочно истолковано как проявление пиелонефрита. Общий анализ мочи и проба Нечипоренко позволяют дифференцировать ГН от пиелонефрита и нефропатии беременных. При пиелонефрите имеется умеренная протеинурия и преимущественно увеличивается количество лейкоцитов. Для нефропатии беременных не характерна гематурия, проба Нечипоренко выявляет лишь повышение числа цилиндров. Проба Нечипоренко технически проще накопительной пробы Аддиса-Каковского и постепенно вытесняет последнюю.

ГН быстро ведет к снижению клубочковой фильтрации. В связи с этим определение клубочковой фильтрации методом клиренса эндогенного креатинина является одним из способов ранней диагностики этого заболевания и обязательно должно проводиться у каждой беременной с подозрением на ГН. Необходимо учесть, что клубочковая фильтрация претерпевает существенные физиологические изменения во время беременности. Она увеличивается в среднем до 135 мл/мин. в I триместре, составляет 115 - 110 мл/мин. во II и III триместрах и снижается до 90 – 80 мл/мин. в последние три недели беременности. Необходимо соотносить величину клубочковой фильтрации, установленную у больной, с должной для данного срока беременности. Важное диагностическое значение имеет проба Зимницкого. Она позволяет определить изменение концентрационной способности почек, которая при ГН нарушается поздно, в отличие, например, от пиелонефрита, гипертонической болезни, для которых характерно раннее нарушение канальцевых функций и снижение удельного веса мочи при отсутствии нарушений клубочковых функций.

Всем беременным, больным ГН, необходимо определить показатели азотовыделительной функции почек, особенно при гипостенурии: мочевину, креатинин. К обязательным исследованиям относится определение общего белка крови и белковых фракций. Следует помнить, что некоторое снижение уровня альбуминов сыворотки крови характерно и для нормально протекающей беременности. При подозрении на нефротическую форму ГН необходимо определить уровень холестерина и ß-липопротеидов. Для выяснения остроты процесса в случае стрептококковой этиологии заболевания определяют высоту титров антистрептолизина и антигиалуронидазы. В общем анализе крови у 1/3 больных обнаруживается умеренная анемия. Следует помнить, что ранняя анемизация более характерна для пиелонефрита. Но необходимо учитывать также и то, что некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина характерно и для физиологической беременности (по М.М. Шехтману, с 4,2•10¹²/л и 124 г/л в первые 10 недель до 3,7•10¹²/л и 112 г/л в 37 – 38 недель беременности).

Каждой женщине, страдающей ГН, необходимо систематически измерять артериальное давление (в первой половине беременности каждые 2 – 3 недели, во второй – каждые 7 – 10 дней), поскольку возможен переход от одной формы болезни в другую, а также обострение заболевания, возможно присоединение позднего гестоза беременности. При обнаружении артериальной гипертензии необходимо динамическое исследование состояния глазного дна и ЭКГ.

Рентгеноурологические и радиоизотопные методы исследования у беременных практически не применяются из-за возможного отрицательного воздействия на плод.

Диагностика ГН у беременных нередко бывает значительно затруднена, поскольку поздний гестоз и ГН проявляются рядом сходных ренальных и экстраренальных симптомов. Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между «чистым» или первичным поздним гестозом и сочетанным, или вторичным поздним гестозом, который возникает на фоне предшествующей беременности патологии.

О наличии вторичного гестоза следует думать, в первую очередь, при возникновении его в ранние сроки беременности. Кроме того, при подозрении на сочетанную форму позднего гестоза следует каждый раз тщательно искать симптомы почечного заболевания путем тщательного сбора анамнеза. Необходимо выяснить, не было ли когда-либо изменений цвета мочи, задержки или увеличения мочеотделения, отеков, болей в пояснице, дизурических расстройств, беспричинных подъемов температуры, ангин, вирусных инфекций или вакцинаций с последующими изменениями в анализах мочи, головных болей, повышения артериального давления. Следует, по возможности, иметь результаты предыдущих анализов мочи, для чего необходимо запрашивать амбулаторную карту или другие документы, в которых эти анализы могут быть зафиксированы.

В некоторых случаях, уже при доказанном диагнозе хронического ГН, бывает трудно ответить на вопрос, имеется ли обострение ГН или процесс неактивный. Такие изменения, как усиление протеинурии, цилиндрурии, повышение артериального давления, появление изменений на глазном дне, отеки, в данном случае не показательны, так как они характерны и для самого позднего гестоза. Тем не менее, обострением хронического ГН следует считать:

- развитие остронефритического синдрома,

- развитие нефротического синдрома,

- увеличение протеинурии более чем на 0,2 г/сут. в период гестации при уровне до зачатия менее 0,5 г/сут.; при исходном уровне, превышающем 0,5 г/сут. – удвоение суточной потери белка,

- увеличение гематурии в период гестации более чем на 30% по сравнению с величиной до зачатия,

- появление признаков ХПН при нормальных размерах почек.

Обострение хронического ГН проявляется не только усилением гематурии и протеинурии, но и некоторыми биохимическими и иммунологическими показателями активности процесса: диспротеинемией с сопутствующим увеличением СОЭ, гиперα₂-глобулинемией, изменением содержания иммуноглобулинов и их отдельных классов, обнаружением высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов, снижением уровня комплемента, в некоторых случаях – повышением содержания антистрептолизина и антигиалуронидазы, чего не бывает при первичной нефропатии беременных. Очень важно, что эти изменения сохраняются гораздо дольше клинических признаков обострения хронического ГН и изменений анализов мочи, что также может помочь при проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным поздним гестозом.

Разграничивать «чистую» и «смешанную» форму позднего гестоза и уметь оценить активность воспалительного процесса крайне необходимо, так как это диктует различную акушерскую тактику.

Значительные трудности вызывает иногда трактовка гипертензивного синдрома при беременности. Однако у беременных необходим особый подход к оценке уровня артериального давления, поскольку осложнения, связанные с артериальной гипертензией, возникают при беременности при более низком уровне артериального давления. При наличии до беременности артериальной гипотензии или нормотензии, повышенным считается увеличение систолического давления на 30, а диастолического – на 15 мм рт. ст. Такой уровень артериального давления должен быть зарегистрирован дважды с интервалом не менее 6 часов.

Прижизненные морфологические исследования для диагностики и дифференциальной диагностики поражения почек беременным производятся крайне редко. Морфологически при гестозе наблюдается уменьшение просвета капиллярных петель клубочков за счет диффузного набухания эндотелиальных клеток, цитоплазма которых вакуолизируется, в ней накапливаются липиды и гипертрофируются органеллы (картина гломерулярно-капиллярного эндотелиоза). При гестозе, протекающем с рано возникающей выраженной гипертонией, нефротическим синдромом, преэклампсией и эклампсией, при биопсии после родов диагностируется фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз (ФСГГ) [Nochy D. et al., 1986].

При остром и хроническом ГН при нефробиопсии отмечаются соответствующие морфологические изменения.

Описанные морфологические варианты поражения почек бри беременности не являются патогномоничными для позднего гестоза и отражают, вероятно, различные стадии развития генерализованной микроангиопатии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при гестозе.

Для женщин, больных ГН, беременность представляет большую опасность, в основном из-за частых и тяжелых осложнений. Беременность у женщин, страдающих ГН, сопровождается неадекватным, по сравнению с физиологически протекающей беременностью, усилением функциональной активности тромбоцитов. Именно это обстоятельство приводит к развитию осложнений беременности и становится причиной ее неблагоприятного исхода. Так, частота самопроизвольных выкидышей при данной патологии составляет 5,7-29%, преждевременных родов – 14-50%, внутриутробной задержки развития плода – 8-14%, перинатальной гибели – 4-19%. Особенно часто течение беременности у таких больных осложняется развитием позднего гестоза (35 – 70%). Поздний гестоз начинается рано, протекает очень тяжело, вплоть до эклампсии. При ГН часто происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, порой со смертельным кровотечением на фоне ДВС – синдрома.

Наиболее неблагоприятно протекает беременность при наличии повышенного артериального давления, что наблюдается при остром ГН, гипертонической и смешанной формах хронического ГН и при гестационном обострении ГН любого типа. Это связано с тем, что именно у таких больных наблюдается наиболее отчетливо выраженная активация тромбоцитарного звена. Основная масса акушерских осложнений наблюдается именно у таких больных. Материнская смертность отмечается лишь у больных с гипертензией.

Данные литературы, посвященной вопросам влияния беременности на течение ГН, немногочисленны и противоречивы.

Неблагоприятными прогностическими факторами течения хронического ГН в ходе гестации признаются обнаруживаемая до зачатия массивная протеинурия (более 3 г/сутки), артериальная гипертензия и/или нарушение функции почек. Латентные формы хронического ГН без артериальной гипертензии и нарушения функции почек до зачатия имеют благоприятное течение при беременности. Вместе с тем отмечено, что и у больных латентным ГН беременность нередко сопровождается увеличением протеинурии, развитием артериальной гипертензии и/или ухудшением функции почек, которые после родоразрешения обычно имеют обратимый характер, но у части больных могут персистировать или даже прогрессировать.

Течение нефротического синдрома во время беременности, как правило, благоприятное. В литературе описано немногим более 70 больных, мнение исследователей в отношении этих больных единодушно: беременность не способствует прогрессированию или обострению заболевания. Скорее, наоборот, во время беременности происходит некоторое улучшение состояния больных под влиянием увеличения эндогенных кортикостероидов. Не происходит ухудшения состояния в послеродовом периоде. Наблюдаемое у некоторых больных усиление протеинурии и нарастание отеков могут быть скорригированы терапевтическими мероприятиями. Не величина протеинурии, даже очень значительная, определяет неблагоприятный прогноз для беременной с нефротическим синдромом, а появление гипертензии или азотемии.

Неоднозначны сообщения, касающиеся воздействия гестации на течение различных морфологических форм хронического ГН. Превалирует точка зрения, что риск развития обострения заболевания при беременности высок у больных мезангиокапиллярным ГН, фокальносегментарным гломерулосклерозом – гиалинозом.

ГН оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, особенно на состояние плода. Гестоз развивается почти у половины больных ГН. Это осложнение беременности часто возникает раньше обычных сроков (в 26 – 28 недель). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли ГН с повышенным или с нормальным артериальным давлением. У больных с нормальным артериальным давлением акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4 – 10 раз меньше, чем у больных с гипертензией. И.Е. Тареева, В.А. Рогов (1996) считают, что риск гестационных осложнений в 3,5 – 10 раз выше, если ГН протекает с артериальной гипертензией и нарушением функции почек. Менее опасна протеинурия, даже длительно сохраняющаяся высокая протеинурия, в том числе и нефротического уровня (3,5 г/сутки и более), хотя при высокой протеинурии, как правило, сочетающейся со снижением содержания альбумина в крови, нередко наблюдается задержка развития плода.

У детей, рожденных женщинами, болеющими ГН, часто находят патологию почек. По данным М.М. Шехтмана (1987), из 15 детей, матери которых страдали хроническим ГН, практически здоровым оказался 1 ребенок, патология органов мочевой системы выявлена у 12, заболевания других органов были у 2 детей.

Акушерская тактика у женщин, страдающих ГН, может быть различна. Все они относятся к группе риска развития неблагоприятных исходов беременности и родов.

Выделяют 3 степени риска:

I степень – минимальная; осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин; беременность ухудшает течение заболевания (менее чем у 20% больных).

II степень – выраженная; экстрагенитальные заболевания часто (в 20 – 50% случаев) вызывают осложнения беременности поздним гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность; течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем у 20% больных.

III степень – максимальная; у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

К I степени риска (минимальной) следует отнести больных с латентной формой хронического ГН; ко II степени (выраженной) – больных с нефротическим ГН; к III степени (максимальной) – больных с гипертонической и смешанной формами хронического ГН, острым и обострением любой формы хронического ГН, любой формой заболевания с почечной недостаточностью (азотемией). Если больным гипертонической формой гипертонического ГН удается нормализовать артериальное давление до беременности, то последняя обычно протекает благополучно, как при I степени риска.

При латентной форме ГН, которая наблюдается у 2/3 беременных, страдающих ГН, в 20% случаев наблюдается поздний гестоз, другие осложнения у матери и плода отмечаются редко. Этой группе больных можно разрешить беременность при амбулаторном наблюдении вплоть до жизнеспособного плода. Течение самого заболевания обычно не ухудшается.

Беременность при нефротической форме ГН также протекает благополучно при условии, если нефротический синдром купирован и не требует активной иммуносупрессивной терапии (в моче при этом может обнаруживаться умеренно повышенное содержание белка, что не следует принимать за обострение заболевания). Наиболее частые осложнения при этой форме нефрита – преждевременные роды и гипотрофия плода.

При III степени риска беременность противопоказана. Эта тяжелая группа составляет 1/3 беременных, больных ГН. У большинства этих больных присоединяется поздний гестоз, возникают приступы эклампсии, происходит отслойка плаценты с кровотечением на фоне развития ДВС-синдрома, наблюдается антенатальная гибель плода и рождение детей в состоянии глубокой недоношенности и выраженной гипотрофией, отмечается высокая детская и материнская смертность.

Врач должен проявлять необходимую настойчивость и при отказе женщины прервать беременность убедить ее в опасности такого шага, при необходимости привлечь к этой работе родственников больной. В тех редких случаях, когда получить согласие женщины на прерывание беременности не удается, требуется индивидуальный подход к ее лечению, в том числе и стационарное лечение на протяжении всей беременности или хотя бы до жизнеспособного плода.

При хронической почечной недостаточности с уровнем креатинина более 260 мкмоль/л беременность не наступает или плод погибает внутриутробно. Но и при меньшей азотемии беременность необходимо прервать, поскольку шансы на ее сохранение незначительны. Почечная недостаточность и артериальная гипертензия с увеличением срока беременности прогрессируют, что отмечается и после родов и значительно сокращает срок жизни женщины. При остром ГН и обострении хронического беременность также не показана, поскольку эти состояния требуют длительного лечения различными препаратами, в том числе и иммунодепрессантами, недопустимыми во время беременности. Плод существенно страдает и редко остается живым. Если острым ГН женщина переболела более чем за 1 год до наступления беременности и достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия, беременность может быть сохранена, так как она обычно протекает без осложнений. Таких беременных следует отнести к I группе акушерского риска.

Уже в ранние сроки беременности должна быть уточнена форма ГН и состояние почечных функций. В амбулаторных условиях сделать это практически невозможно, поэтому женщины должны быть госпитализированы как можно раньше в специализированное нефрологическое отделение, при его отсутствии – в терапевтический стационар. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, появлении артериальной гипертензии, присоединении позднего гестоза любой степени выраженности, ухудшении состояния плода. При всех формах ГН, кроме латентной вне обострения, необходима госпитализация за 3 недели до предполагаемого срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.

Роды у больных ГН не представляют особенностей. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразно разрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода. Способ родоразрешения каждый раз выбирается индивидуально.

Беременные, больные ГН, должны состоять на диспансерном учете у терапевта женской консультации. В I и II триместрах беременности необходим контроль артериального давления и общих анализов мочи один раз в 2 – 3 недели, в III триместре – один раз в 7 – 10 дней. Особую озабоченность следует проявить в случае возникновения любого интеркуррентного заболевания (респираторные вирусные инфекции, бронхиты, ангины и т.д.). Участковый акушер-гинеколог должен тщательно следить за состоянием плода, используя все необходимые методы диагностики.

Беременные, больные ГН, должны избегать охлаждения, контакта с инфекционными больными, физических и нервно-психических перегрузок. Санация очагов инфекции желательна до наступления беременности или в ранние ее сроки. Рекомендуется отдых в горизонтальном положении днем в течение часа. Большое значение имеет диета. Она должна быть различной в зависимости от формы болезни. При нефротической форме хронического ГН количество белка следует увеличить до 2 г на 1 кг массы тела, уменьшить потребление поваренной соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной форме необходимо ограничить прием соли до 5 г и воды до 1 л в сутки, при гипертонической форме - только соли (до 5 г в сутки). При латентном ГН ограничений не требуется. В пищевой рацион следует включать дыни, арбузы, виноград, клубнику. В остальном требования к диете такие же, как при беременности у здоровых женщин.

Медикаментозная терапия при ГН у беременных имеет ряд особенностей. Этиотропная терапия пенициллином показана лишь при остром постстрептококковом ГН. При хроническом ГН стрептококк уже не играет существенной роли в развитии болезни, поэтому назначение пенициллина нецелесообразно. Активная иммунодепрессорная терапия глюкокортикостероидами, цитостатиками, аминохинолиновыми препаратами у беременных противопоказана. Патогенетическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацином) у беременных также противопоказана. Из средств патогенетической терапии с целью улучшения реологических свойств крови при необходимости может быть рекомендован антиагрегант курантил в умеренных дозах (150 – 250 мг в сутки). Показаны внутривенные вливания 20% раствора глюкозы с добавлением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина для улучшения почечной гемодинамики и уменьшения протеинурии.

Курантил следует рекомендовать и как профилактическое средство, в том числе и при латентном ГН вне обострения, так как угроза развития гестоза и при этой форме достаточно высока. Структура и частота осложнений беременности при хроническом ГН дают основание рассматривать это заболевание как фактор риска циркуляторной плацентарной недостаточности. Учитывая, что в развитии циркуляторной плацентарной недостаточности важную роль играет плацентарный и системный дисбаланс синтеза тромбоксана и простациклина, представляется оправданным использование аспирина и курантила у женщин, страдающих хроническим ГН, для профилактики нарушений плацентарной гемодинамики и связанных с хроническим ГН осложнений беременности. Аспирин в малых дозах преимущественно ингибирует синтез тромбоксана в тромбоцитах. Действие курантила более широкое, он способен прямо и дозозависимо повышать выработку простациклина сосудистым эндотелием и/или замедлять его метаболизм в легких. Доказать, что в результате приема аспирина в дозе 125 мг/сутки в сочетании с курантилом в дозе 150 – 225 мг/сутки значительно повышается простациклин-тромбоксановое соотношение как в плацентарной, так и в системной циркуляции и, таким образом, снижается частота осложнений беременности, связанных с плацентарной недостаточностью.

Рекомендуется начинать лечение при сроках беременности 12 – 19 недель и продолжать до родов.

С помощью средств симптоматической терапии проводится лечение артериальной гипертензии и отечного синдрома.

Назначение гипотензивных средств во время беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод. Для планового лечения артериальной гипертензии при ГН у беременных наиболее широкое применение нашли антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, салуретики в индивидуально подобранных дозах, из препаратов центрального действия –допегит. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны при любых сроках беременности.

При лечении нефротических отеков, сопровождающихся выраженным белковым дефицитом, обязательно назначение белковых препаратов (сухой или нативной плазмы, 150 – 200 мл 20% раствора альбумина). Однако адекватное лечение нефротического ГН включает в себя проведение активной терапии цитостатиками и глюкокортикостероидами, в том числе и «пульс-терапию», что возможно лишь при условии прерывания беременности.

Вопросы планирования беременности у больных хроническим ГН, а также прогнозирования течения заболевания в гестационном периоде должны решаться строго индивидуально на основании углубленного изучения клинических, морфологических и иммуногенетических признаков заболевания до зачатия.

Литература

1. Нефрология: учебн. пособие для послевуз. образования / под ред. Е. М. Шилова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 688 с.

2. Рациональная фармакотерапия в нефрологии / под общ. ред. Н. А. Мухина, Л. В. Козловской, Е. М. Шилова. – М. : Литтерра, 2008. – 639 с.

3. Нефрология : нац. рук.: [с прил. на компакт-диске] / под ред. Н.А.Мухина., В.В.Фомина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 716 с.

4. Руководство по нефрологии / под ред. Роберта В.Шрайера - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 547 с.