Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
|
Звучание тонов зависит от возраста:
• В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 месяцев жизни на верхушке I тон >II.
• На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I.
• В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над легочной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а»). С 12 лет звучание этих тонов сравнивается.
• В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя.
В норме тоны звучные– соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона).
В норме тоны ясные –нерасщепленные, компактные. Но может быть физиологическое расщепление II тона– из-за неодновременного закрытия клапанов аорты и легочной артерии или неодновременного сокращения желудочков (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови). Выслушивается на основании сердца, непостоянно.
Ритм пульса -у здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при задержке дыхания пульс становится ритмичным).
Неорганические шумы
• Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое.
– Слышны над легочной артерией (реже на верхушке) вследствие завихрения крови при изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе:
• ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хронический тонзиллит.
• Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, слышны над легочной артерией (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд).
| Признаки неорганических шумов | Признаки органических шумов |
| Только систолические | Могут быть систолическими, диастолическими, систолодиастолическими Наличие дистолического шума сразу указывает на его органический генез |
| Не связаны с тонами | Обычно связаны с тонами |
| Не больше 1/3-1/2 систолы | Продолжительные – более половины систолы |
| Чаще над л/а, реже на верхушке | Выслушиваются в любой точке, более, чем в двух – органический генез |
| Не иррадиируют | Наличие иррадиации - признак органики |
| Тихие или умеренно громкие | Если громкие, грубые – органический генез |
| Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе | Не изменяются на глубоком вдохе |
| При нагрузке исчезают или уменьшаются | После нагрузки не изменяются или усиливаются |
| Лучше слышны в клиноположении (лежа), при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают | При переходе в ортоположение сохраняются или усиливаются |
| На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные | На ФКГ - высокоамплитудные, высоко- и среднечастотные |
| На ЭКГ нет выраженных изменений | ЭКГ- признаки гипертрофии отделов сердца |
| По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей и толщина миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), неизмененные клапаны, свободное перикардиальное пространство) | Эхо-КГ – признаки эндокардита, вальвулита, ВПС или приобретенных пороков сердца |
Шумы на фоне МАРС – пограничные шумы.
• МАРС – нарушения формирования сердца, которые не сопровождаются изменениями системной гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это дополнительные хорды, аномалии расположения хорд, пролапс митрального клапана.
• Непостоянные щелчки или шум дующего или музыкального оттенка, не проводятся, стоя слышны лучше.
• Нет жалоб, признаков нарушения гемодинамики, нормальные границы сердца.
• Повышен уровень стигматизации (короткие, искривленные мизинцы…), нарушения осанки, органа зрения, проявления ГМС.
Шум трения перикарда
• Не совпадает с тонами. Усиливается при надавливании стетоскопом, при задержке дыхания на глубоком вдохе, при наклоне вперед.
• В начале выслушивается в локальном месте - оно не совпадает с местами аускультации клапанов, затем распространяется на всю область сердца.
• Не иррадиирует за пределы сердца («умирает там, где родился»).
Стадии недостаточности кровообращения (НК)
| I стадия | В покое нет признаков НК, после нагрузки умеренные признаки НК (тахикардия и одышка) |
| IIА стадия | В покое повышение ЧД на 30-50%,ЧСС на 15-30% выше нормы, печень до +3 см, может быть легкая пастозность |
| IIБ стадия | В покое повышение ЧД на 50-70%,ЧСС на 30-50%, немногочисленные хрипы над легкими, может быть цианоз, печень более 3 см, отеки, олигурия |
| III стадия | Повышение ЧД более чем на 70%, ЧСС более чем на 50%, обилие влажных хрипов, клиника отека легких, выраженный цианоз, гепатоспленомегалия, отеки вплоть до анасарки |
Возрастные критерии частоты пульса, брадикардии и тахикардии (В.К.Таточенко, 1997)
| Возраст | Норма | Брадикардия | Тахикардия | ||||
| Легкая | Умеренная | Значительная | Легкая | Умеренная | Значительная | ||
| 1-й мес. | 120-140 | < 115 | < 110 | < 100 | >160 | >175 | > 190 |
| 6 мес. | 130-135 | < 125 | <115 | <90 | >155 | > 170 | > 185 |
| 1 год | 120-125 | <115 | <100 | <90 | > 130 | >145 | > 160 |
| 2 года | 110-115 | <105 | <100 | <90 | >120 | >135 | > 150 |
| З года | 105-110 | <100 | <95 | <85 | >115 | >125 | > 140 |
| 4 года | 100-105 | <95 | <85 | <75 | > 110 | > 120 | >135 |
| 5 лет | 98-100 | <95 | <85 | <70 | > 105 | >110 | >120 |
| 6 лет | 90-95 | <85 | <80 | <70 | >100 | > 105 | > 115 |
| 7 лет | 85-90 | <80 | <70 | <65 | >95 | >100 | > 110 |
| 8-9 лет | 80-85 | <75 | <70 | <60 | >90 | >96 | >105 |
| 10- 11 лет | 78-84 | <73 | <68 | <58 | >90 | >95 | >104 |
| 12 лет | 75-82 | <70 | <65 | <55 | >88 | >92 | >102 |
| 13- 14 лет | 72-80 | <67 | <62 | <52 | >84 | >90 | >100 |
Оценка артериального давления
– Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой распределения АД.
– Высокое нормальное (верхняя граница нормы) - 90-94 процентиль.
– Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД для соответствующего пола, возраста и роста.
– Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля.
– Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль.
Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го центиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением АД. В случаях, когда АД у ребенка повторно оказывается в зоне ниже 3-го или выше 95-го центиля, показано обследование в специализированной детской кардиологической клинике для установления причин артериальной гипотензии или гипертензии.
Систолическое АД у мальчиков 6-15 лет (АСПОН, 1988)
| Возраст, лет | Центили | ||||||
Систолическое АД у девочек 6-15 лет (АСПОН, 1988)
| Возраст, лет | Центили | ||||||
Для определения наличия артериальной гипертензии у ребенка сначала необходимо определить процентиль роста (таблица 1) для соответствующего пола и возраста. Например, мальчик 10 лет (АД 120/75 мм рт ст) имеет рост 130 см – соответствует 10-му процентилю роста. Затем необходимо определить процентиль АД – он находится в таблице для соответствующего пола на пересечении возраста ребенка с его процентилем роста. Критерием артериальной гипертензии для данного ребенка (таблица 2) является пересечение 95 процентиля АД с 10-м процентилем роста – то есть 115 / 78 мм рт ст. Таким образом, у ребенка имеет место артериальная гипертензия (АГ) с повышением систолического АД. Нахождение показателя в пределах +10 мм рт ст от указанного в таблице критерия артериальной гипертензии свидетельствует об АГ I степени. Превышение критерия АГ для данного возраста, пола и роста более чем на 10 мм рт ст будет свидетельствовать об АГ II cтепени.