Альтернативы переливанию крови
В последнее время после приблизительно трех десятилетий неограниченного использования цельной крови и ее компонентов, медицина неожиданно столкнулись с двумя большими проблемами: нехваткой человеческой крови и высоким риском, связанным с переносом инфекции и иммунологическими реакциями. На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь. В связи с этим трансфузиологи пересмотрели показания к использованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использованием собственной крови больного.
Во многих программах бескровной хирургии у пациентов с анемией давно принято использование эритропоэтина (ЭПО). В настоящее время его получают при помощи методов генной инженерии. Рекомбинантный ЭПО представляет собой синтетическую форму естественного гормона и подобно эндогенному стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг. Для обеспечения полноценного эритропоэза одновременно с ЭПО обязательно назначают препараты железа и другие
структурные компоненты, входящие в состав эритроцитов.
Использование препаратов донорской крови можно также ограничить с помощью более широкого использования аутокрови. Многих пациентов успокаивает мысль о том, что им не переливают чужой крови а только их собственную. Существуют два варианта использования аутокрови. Это реин-фузия и аутогемотрансфузия. Возвращение больному крови излившейся в рану или полость при кровотечении, известно как реинфузия крови, а заранее заготовленной и стабилизированной - как аутогемотрансфузия.
Аутогемотрансфузия
Предложено несколько различных вариантов заготовки аутокрови перед операцией. Наиболее известен метод, когда заготовку и хранение крови больного осуществляют на протяжении нескольких дней или даже недель до плановой операции. При этом заготовку аутокрови осуществляют в трансфузионном центре. Этот метод требует особых условий обработки, консервации и хранения крови.
В последние годы за рубежом предоперационная заготовка крови стала менее популярной из-за ее высокой стоимости, низкой эффективности и большом количестве случаев, когда больные не успевают восстановить уровень гемоглобина к операции. В настоящее время этот метод подвергается осторожной переоценке.
Более популярной становится методика предоперационной нормоволемической гемодилюции, которая позволяет одномоментно заготовить до 2 л свежей аутокрови без ущерба здоровью больного. Методика заключается во взятии у больного непосредственно перед операцией части его крови и в замещении этого объема кровезаменителями. При этом ОЦК остается прежним, а уровень гематокри-та снижается до 20-30%. Этот уровень эритроцитов вполне достаточен для нормального транспорта кислорода. Хотя кровотечение во время операции остается прежним, в условиях гемодилюции больной теряет меньше собственных эритроцитов, поскольку кровопотеря идет в значительной степени за счет введенного плазмозаменителя.
Собранная кровь находится тут же в операционной и используется для компенсации операционной кровопотери. В свежей крови эритроциты и факторы свертывания сохраняют все свои свойства. Эта кровь лучше переносит кислород и эффективнее способствует остановке кровотечения, чем хранящаяся длительное время.
На математических моделях рассчитано, что использование предоперационной нормоволемической гемодилюции с резервированием крови пациента позволяет на 17% уменьшить потерю эритроцитов по сравнению с интраоперационной ге-модилюцией, при которой операционную крово-потерю восполняют плазмозаменителем.
Нормоволемическая предоперационная гемоди-люция - рентабельный метод, поскольку он прост, не требует большого времени и материальных затрат, при этом используются стандартные пакеты для заготовки крови. Помимо снижения потребностей в донорской крови нормоволемическая гемо-дилюция оказывает положительное влияние на реологические свойства крови. Снижение вязкости
абдоминальная хирургия
крови сопровождается улучшением микроциркуляции, увеличением сердечного выброса и доставки кислорода тканям. Все это позволяет больному легче перенести операционную агрессию.
Всем ли пациентам перед операцией необходимо заготавливать аутокровь? Резервирование ау-токрови перед операцией нужно проводить лишь в тех случаях, когда ожидается крово-потеря более 20% ОЦК.При этом больной должен быть в состоянии перенести эту процедуру. Абсолютные противопоказания включают: острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и анемию с уровнем гемоглобина ниже ПО г/л. Количество заготавливаемой крови зависит от объема прогнозируемой кровопотери и исходного состояния пациента.
Реинфузия крови
При реинфузии кровь, излившуюся в операционную рану или полости тела, отсасывают, фильтруют и опять вводят больному. Процедуру можно проводить как во время, так после операции. Основным показанием к реинфузии аутокрови является острая кровопотеря, превышающая 20% ОЦК.
В настоящее время этот метод широко применяется в сердечно-сосудистой хирургии и ортопедии, где врачи часто имеют дело с массивной кровопо-терей. Этот метод хорошо зарекомендовал себя также в акушерстве и гинекологии, где угрожающие кровотечения отличаются высокой частотой, внезапностью и обилием вытекающей крови. «Отныне ни одна женщина не должна умирать от разрыва трубы во время операции, если используется реинфузия крови» - так была названа статья немецкого хирурга Лихтенштейна, опубликованная еще в 1918 г. Это было первым упоминанием о реинфузии.
Когда кровь реинфузируют без отмывания, она содержит вредные для больного активированные факторы свертывания, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, вазоактивные вещества и микросгустки. После переливания такой крови у больных могут наблюдаться различные трансфузионные реакции и осложнения, причем весьма грозные:
1. Может развиться сепсис - после переливания
инфицированной аутокрови при сопутствующих
повреждениях органов желудочно-кишечного
тракта или мочевыделительной системы.
2. Имеется риск острой почечной и печеночной
недостаточности, что наблюдается при реинфузии
гемолизированной крови. Значительный гемолиз
развивается уже через 16 ч пребывания крови в се
розной полости.
3. Существует опасность ДВС-синдрома, связан
ного с введением больших количеств тромбоплас-
тина, который всегда освобождается из лизирован-
ных эритроцитов.
4. Может возникнуть респираторный дистресс-
синдром, связанный с введением в кровоток боль
шого числа микросгустков и биологически актив
ных веществ.
Особенно выраженные изменения наблюдаются в крови, собранной из операционной раны в вакуумную дренажную систему в послеоперационном периоде. Высок риск ее бактериального обсеменения. Во избежание сепсиса реинфузию крови, со-
бранной при таком дренировании, не следует производить позже чем через 6 ч после операции. Такая кровь не содержит тромбоцитов, насыщена активаторами фибринолиза (Д-димерами и продуктами деградации фибрина), и она может вызвать нарушения свертывания и привести к сильному кровотечению.
Для снижения риска осложнений при реинфузии собранную кровь подвергают предварительной обработке. Для этого ее фильтруют, центрифугируют и отделяют плазму от эритроцитов, которые затем отмывают и возвращают больному. При этом только 50% собранных эритроцитов может быть введено обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам.
Самыми совершенными аппаратами для реинфузии являются так называемые СЕЛ-СЕЙВЕРЫ (CELL SAVER), работающие с использованием всех 4 принципов реинфузии (сбор и стабилизация, фильтрация, центрифугирование и отмывание). Значительная стоимость этих аппаратов и необходимого для них расходного материала ограничивают их широкое применение. Они используются только в небольшом числе клиник, где регулярно выполняются операции, сопровождающиеся массивной кровопотерей. В большинстве хирургических стационаров имеются более простые и дешевые приспособления для реинфузии излившейся крови.
Более глубокое познание клинической физиологии кровопотери, совершенствование методов профилактики и остановки кровотечения, использование технологий сбережения собственной крови больного, возможность ускорять ее естественное воспроизводство и появление новых эффективных кровезамещающих препаратов позволяют нам с каждым годом находить все более надежные и безопасные пути лечения кровопотери.
Литература
1. Воробьев АИ., Городецкий В.М., Шулугко Е.М., Васильев С А Ост
рая массивная кровопотеря.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001,- 176 с.
2. Кузнецов НА., Васильев В.Е., Богданов АЕ. Методические аспек
ты нормоволемической гемодилюции // Гематология и трансфу-
зиология, 1986.- №6,- С. 56-60.
3. Люляева ОД, Кузнецов НА Технология реинфузии с примене
нием одноразовой емкости "PORTEX» // Вестник службы крови
России, 2001.- №2.- С. 28-30.
4. Молчанов И.В., Гольдина ОА, Горбачевский Ю.В. Растворы гид-
роксиэтилированного крахмала - современные и эффективные
плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Моногра
фический обзор.- М.: Издательство НЦССХ им. АН.Бакулева,
РАМН., 1998.- 138 с.
5. Савельев B.C., Кузнецов НА Сравнительная эффективность
плазмозаменителей при нормоволемической гемодилюции и
коррекции острой кровопотери // Вестник хирургии, 1985.-
№б.-С. 127-32.
6. Evans BE: Local hemostatic agents (and techniques). Scand J
Haematol, 1984 (suppl 40); 33:417 p.
7. Glover JL, Broadie ТА: Intraoperative autotransfusion. World J Surg.,
1987- 11:60 p.
8. Hogman CF, Bagge L, Thoren L The use of blood components in sur
gical transfusion therapy // World J Surg., 1987,- 11:2.
9. Messmer KFW: Acceptable hematocrit levels in surgical patients //
World J Surg., 1987.- 11:41 p.
10. Pruitt В., Moncrief J., Mason AD. Effect of Buffered Saline Solution
upon Blood Volume of Man Acute Hemorrhage: Annual Research
Progress Report. San Antonio, Institute of Surgical Research, 1965.
абдоминальная хирургия