Истерические расстройства (конверсионный невроз) и неврастения (астенический невроз) Истерические расстройства (конверсионный невроз)

Клинические проявления расстройства характеризуются преобладанием психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций (неврологических и соматических симптомов), относящихся к категории конверсионных, т.е. явля­ющихся результатом "перемещения" неразрешенного и субъек­тивно непереносимого эмоционального конфликта в телесную сферу. Конверсионные истерические феномены представлены разнообразными патологическими телесными сенсациями, имитирующими топографически ограниченные нарушения чув­ствительности (кожные анестезии и/или гиперестезии, частич­ная или полная потеря зрения, слуха или обоняния); нарушения­ми моторики или координации (гиперкинезы — тики, грубый ритмический тремор головы и/или конечностей; спазмы - блефа­роспазм, глоссо-лабиальный спазм; парезы и параличи, расстройства походки в виде астазии-абазии).

В МКБ-10 конверсионному неврозу соответствует понятие "Диссоциативные расстройства движений и ощущений", синони­мическое по отношению к термину "конверсия". К истерическим расстройствам собственно диссоциативного типа (сумеречные состояния, псевдодеменция и др.) принято относить состояния, наблюдающиеся в основном в клинике психогенных психозов. В клинической картине конверсионной истерии выделяют 3 основные категории симптомов - расстройства моторики, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, отражающие представления больного о соматическом и/или нев­рологическом заболевании и противоречащие физиологическим и анатомическим закономерностям.

Конверсионные истерические проявления (включая субкли­нические) наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 населения. От 5 до 15% всех психиатрических консультаций в больнице об­щего типа проводится по поводу истерических расстройств.

Для конверсионного невроза, как и для других истерических расстройств, характерны демонстративность, чрезмерность, выразительность проявлений, особая динамичность — изменчи­вость, внезапность появления и исчезновения, обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информа­ции, внушения и самовнушения. В части случаев регистрируется "инструментальный" характер симптоматики, используемой в ка­честве орудия (инструмента) манипуляции окружающими. Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, при­влечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

Истероконверсионные расстройства моторики выражаются утратой способности к движению и представлены нарушениями двух видов: феноменами акинезии (парезы, параличи) или гипер­кинезами. Паралич может быть полным или частичным, когда движения ослаблены или замедлены. Истерические парезы и па­раличи возникают по типу моно-, геми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, определяемые термином "астазия-абазия" и заключаю­щиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохра­нении пассивных и активных движений в положении лежа. Мо­гут проявляться различной формы и степени нарушения координации вплоть до атаксии. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночни­ка. Топография истерических параличей обычно не соответству­ет расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.). В отличие от органических при истерических параличах, апраксиях, акинезиях, афониях, дизартриях, дискинезиях не об­наруживается патологических рефлексов и изменений сухожиль­ных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Истерические гиперкинезы могут иметь разнообразные фор­мы: тики. грубый ритмичный тремор головы и конечностей, уси­ливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссола-биальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы за­висят от эмоционального состояния, видоизменяются по меха­низму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройства­ми чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (ис­терические боли — см. Органные неврозы — 5.2.). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое распо­ложение и конфигурацию, однако чаще они локализуются в об­ласти конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произ­вольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампу­тационному типу - в виде чулок или перчаток.

Расстройства вегетативных функций при конверсионном неврозе во многом соответствуют соматоформной вегетативной дисфункции, но имеют изменчивый, мигрирующий характер и отличаются многообразием, яркостью, обилием психалгий и телесных фантазий, присущих истерической психике.

В клинической картине конверсионной истерии двига­тельные и сенсорные расстройства редко выступают изолиро­ванно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом,разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочета­ний. Например, гемипарезы в основном отмечаются совместно с гемианестезией, монопарезы - с ампутационной анестезией.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначи­тельное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т.п.), возникают генеразированные судорожные движения, со­провождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картинуистерического припадка (псевдоприпадка). Симптоматика истерического припадка раз­нообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей созна­ния и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений. Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судо­рожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гипер­кинез или псевдопараличи.

Динамика конверсионного невроза неоднородна. Истеро-невротические психогенные реакции могут быть кратковремен­ными, эпизодическими и исчезать спонтанно, без лечения. Воз­можна также длительная фиксация изолированных конверсион­ных проявлений (динамика "от жеста к симптому") или затяжное течение расстройства с расширением клинической картины пу­тем усугубления истерохарактерологических проявлений, присо­единения стойкой астении, ипохондрических и дистимических расстройств.

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции воз­никают при соответствующем предрасположении. Истероневротическая симптоматика подчас формируется у аномальных лич­ностей истерического склада, а также при иной характерологиче­ской структуре, например у шизоидов (см.гл. 4).