Пограничные состояния периода новорожденности

Половой криз (малый пубертат, генитальный криз).Наблюдается у 2/3 новорожденных (чаще у девочек):

1) физиологическая мастопатия – нагрубание молочных желез - развивается на 3-4-й день жизни, затем размеры грудных желез увеличиваются, достигая максимума на 7-8-й день (до 10-го дня). Затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез обычно симметричное, кожа над ними не изменена или слегка гиперемирована. Степень увеличения до 1,5-2 см в диаметре максимум. Иногда имеется выделение секрета из желез, напоминающее молозиво. Тактика: - не в коем случае не выдавливать содержимое, - теплая стерильная повязка (для предохранения от потертостей и инфицирования), - компресс с 20% спиртом.

2) Метроррагия - встречается редко у девочек на 5-8-й день, в течение 1-3 дней, количество выделений из половых путей не более 2 мл. Лечения не требует.

3) Гидроцеле у мальчиков - лечения не требует, проходит самостоятельно к концу 2-4 недели жизни.

4) Милиа - беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм на крыльях носа, переносице, подбородке, в области лба. Возникают в результате закупорки выводных протоков сальных желез обильным секретом. Такое состояние наблюдается у 40% новорожденных, проходит без лечения через 1-2 недели.

Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха) – развивается у всех новорожденных. Желтушное окрашивание кожи – лишь у 60-70% детей. Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина сыворотки крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/час, достигая на 3-4-й день жизни 103-137 мкмоль/л за счет непрямого билирубина.

Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л, у недоношенных - 85-105 мкмоль/л. Транзиторная желтуха реже встречается и менее выражена у детей, рано приложенных к груди, имеющих гормональный криз. У недоношенных она бывает чаще и более выражена, чем у доношенных. Длительность желтухи у доношенных - не более 7-10 дней, у недоношенных - 10-14 дней.

Причины физиологической желтухи:

1) Повышенное образование билирубина в результате: а) укорочения продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином; б) выраженной неэффективности эритропоэза; в) увеличения образования билирубина в катаболическую фазу обмена (миоглобин, печеночный цитохром).

2) Сниженная функциональная способность печени: а) сниженный захват непрямого билирубина гепатоцитами; б) низкая активность глюкоронилтрансферазы (угнетение гормонами матери); в) сниженная экскреция билирубина из гепатоцита.

3) Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь: а) высокая активность β-глюкуронидазы в стенке кишечника; б) поступление части крови от кишечника через аранциев проток в нижнюю полую вену, минуя печень; в) стерильность кишечника и слабая продукция желчных пигментов.

Лечение: активированный уголь, аскорбиновая кислота, раствор глюкозы, эссенциале.

Транзиторные изменения кожных покровов - развивается у всех новорожденных на 1-й неделе жизни:

1) Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки и первой ванны в первые часы. На 2-е сутки эритема наиболее яркая, исчезает к концу 1-й недели жизни. У недоношенных и детей от матерей с сахарным диабетом может сохраняться до 2-3 недель.

2) Физиологическое шелушение кожи – крупнопластинчатое шелушение кожи (чаще на груди, животе), возникающее на 3-5 день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании, а также у переношенных новорожденных. Лечения не требует.

3) Родовая опухоль - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии. Проходит самостоятельно в течение 1-2 дней.

4) Токсическая эритема – наблюдается у 20-30% новорожденных на 2-5-й день жизни в виде эритематозных, слегка плотноватых пятен, нередко с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающихся чаще группами на разгибательной поверхности конечностей, вокруг суставов, на ягодицах, реже на животе, лице. Иногда высыпания очень обильные и покрывают все тело, иногда единичные, могут подсыпать в течение 1-3 дней, через 2-3 дня исчезают бесследно. При очень обильной токсической эритеме ребенок может быть беспокойным, у него наблюдается диарея, микрополиадения, умеренное увеличение селезенки, эозинофилия крови. Токсическая эритема - это аллергоидная реакция (под влиянием неспецифических либераторов – охлаждения, протеинов, всосавшихся из кишечника нерасщепленными, эндотоксинов первичной бактериальной флоры кишечника - происходит дегрануляция тучных клеток и выделение биологически активных веществ - медиаторов аллергической реакции немедленного типа). Лечения обычно не требует, но при обильной сыпи требуется обильное питье (30-60 мл р-ра глюкозы), димедрол (супрастин). В дальнейшем эти дети предрасположены к аллергическим реакциям, но не всегда.

Транзиторная убыль массы тела – развивается вследствие: а) голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни; б) потери жидкости с мочой, меконием, дыханием.

Восстанавливается к 5-7 дню. Должна быть не больше 6% от массы тела при рождении. Допустимые колебания – 3-10%. Выделяют 3 степени потери массы: 1 степень - менее 6%, 2 степень - 6-10%, 3 степень - более 10%.

Профилактика 3 степени - раннее прикладывание к груди, профилактика гипогалактии у матери, допаивание между кормлениями, нормальный температурный режим.

Транзиторная олигурия - у всех новорожденных в первые 3 дня. Связана с повышенным содержанием АДГ, ренина, альдостерона, голоданием, большой потерей жидкости с дыханием, через кожу. В первые 12 часов мочатся только 2/3 новорожденных, 8-10% детей выделяют первую мочу на 2-е сутки (в малых количествах - менее 15 мл/кг в сутки).

Мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в папиллярных протоках. Развивается на 1-й неделе жизни: моча желто-кирпичного цвета, мутная, оставляющая пятна на пеленках. Причина: катаболическая направленность обмена веществ, распад большого количества клеток, из нуклеиновых кислот ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, которые в процессе метаболизма превращаются в мочевую кислоту.

Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия) - расстройство стула в середине 1-й недели жизни. В первые 1-2-3 дня отходит меконий (густая, вязкая масса, темно-зеленого, оливкового цвета), затем стул становится более частым, водянистым, негомогенным по окраске (зеленоватым, беловатым, желтоватым), при микроскопии - слизь, лейкоциты до 30 в поле зрения, жирные кислоты - переходный стул. Через 2-4 дня стул становится гомогенным, кашицеобразным, желтым. Микроскопия: лейкоциты до 20-10, нет жирных кислот. Причина катара - переход на лактотрофный тип питания и раздражение кишечника не попадавшими до этого жирами, белками.

При достижении одного месяца дети "группы риска" ос­матриваются педиатром и врачами-специалистами, дается комплексная оценка состояния здоровья и определяется группа здоровья для наблюдения в поликлинике в дальней­шем.

Заключение может иметь несколько вариантов:

1. Подавляющее большинство детей "групп риска" фор­мирует вторую группу здоровья детей (с "функциональны­ми отклонениями").

2. Часть новорожденных из "групп риска" при достиже­нии месяца могут быть сняты с учета и в дальнейшем фор­мируют II группу здоровья детей ("без отклонений").

3. Незначительная часть со второго месяца жизни форми­рует III группу здоровья ("состояние компенсации") - это дети с наследственными болезнями, врожденными порока­ми развития органов и систем без клинических проявле­ний.

В возрасте 1 мес. ребенка осматривает в поликлинике участковый педиатр в специально выделенный день при­ема. Записи в истории развития оформляются по схеме.

Схема унифицированной записи в уч. формы № 112/у

Дата Масса тела Длина тела Окр. головы Окр. груди Большой родничок Зубы Психометрия Аз Ас До Др Ра Рп Э Н Соматич. статус пульс ЧД То

Возраст 1. Генеалогический анамнез (подробно собирается при первичном патронаже новорожденного) 2. Биологический анамнез (анте-, интра-, постнатальный период, профессиональные вредности) 3.Социальный анамнез (собирается подробно у новорожденных и в 1 год) 4. Сведения за прошедший период а) характер вскармливания; б) перенесенные заболевания; в) аллергологический анамнез; г) особенности прошедшего периода; 5.Особенности объективного статуса

Заключение ФР НПР Диагноз Группа здоровья Рекомендации Режим Питание Физ. воспитан. Профилактика погран. состояний Проф. прививки Воспитательные воздействия Дк Д30 Анализы Симптоматическая терапия

Дети второй группы нуждаются в оздоровительных мероприятиях. К этой группе следует отнести реконвалесцентов, особенно перенесших инфекционные заболевания, и детей с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии и со значительным дефектом массы тела, а также часто (4 раза в год и более) болеющих.

Ко второй группе в возрасте старше месяца также относятся дети:

- с рахитом 1 степени, начальным периодом, выраженным остаточными явлениями рахита.

- аллергической предрасположенностью к пищевым, лекарственным и другим веществам с кожными проявлениями экссудативного диатеза;

- пилороспазмом без явлений гипотрофии;

- врожденными аномалиями, не требующими оперативного вмешательства;

- расширениями пупочного кольца, расхождением прямых мышц живота, неполным крипторхизмом (на 1-2 году жизни);

- малыми размерами большого родничка при рождении: дефектами осанки, уплощенной стопой;

- функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (функциональные шумы, тенденция к повышению АД, неблагоприятная реакция на пробу с мышечной нагрузкой);

- гипертрофия аденоидов I-II ст., гипертрофия миндалин II ст., искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, повторными заболеваниями бронхитами или пневмониями;

- анемией, тимомегалией;

- субкомпенсированной формой кариеса (6-8 кариозных зубов), пороками развития зубов и аномалиями прикуса, не требующими немедленной коррекции;

- патологическим прививками, задержками нервно-психического развития, косноязычием;

- миопией слабой степени, дальнозоркостью средней степени, аккомодационным косоглазием без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения;

- виражем туберкулиновой пробы.

Участковый педиатр обосновывает план дальнейшего наблюдения за ребенком индивидуально для каждого новорожденного, включая комплекс оздоровительных, воспитательных и лечебных мероприятий.

Здоровых детей первого года жизни осматривают 1 раз в месяц, же­лательно в условиях поликлиники.

Во время этих посещений обращается внимание на дина­мику длины и массы тела ребенка, окружности головы и грудной клетки. В возрасте 3, 6, 9 и 12 мес. участковый врач тщательно после осмотра ребенка, антропометричес­ких измерений, беседы с матерью, анализа заболеваемости составляет подробный эпикриз, в котором оценивает состо­яние здоровья ребенка по группам здоровья, составляет план наблюдения (а при необходимости и оздоровительных мероприятий) на последующий период. Матери ребенка дают подробные рекомендации по вскармливанию, органи­зации режима дня, физическому воспитанию, закалива­нию, профилактике рахита и другим вопросам.

Здоровых детей в возрасте до 2-3 мес. должен осматри­вать хирург-ортопед с целью раннего выявления патоло­гии, в первую очередь дисплазии тазобедренного сустава. В течение первого года жизни ребенка осматривают также офтальмолог, невропатолог, отоларинголог, стоматолог, делают анализы крови и мочи.

Дети первого года жизни педиатром осматриваются ежемесячно.

В первые 3 месяца жизни проводится осмотр: хирург-ортопед, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог; обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, копроцитограмма, посев кала на дисбактериоз, УЗИ внутренних органов, нейросонография, ЭКГ.

Ведущее место в профилактической работе с детьми вто­рого года жизни занимают вопросы закаливания и физи­ческого воспитания. Участковый педиатр должен инфор­мировать мать о необходимых для ее ребенка методов зака­ливания, комплексах физических упражнений, режиме дня, прогулках, изменениях в питании. В обязанности ме­дицинской сестры, которая должна посещать ребенка в этом возрасте на дому не реже 1 раза в месяц, входит кон­троль за выполнением назначений врача.

В 1 год ребенок осматривается педиатром, хирургом, невропатологом, окулистом, отоларингологом, стоматологом. Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов.

Участковый педиатр наблюдает ребенка второго года жизни один раз в квартал, проводя антропометрические измерения и оценивая развитие ребенка. Один раз в год ре­бенка с профилактической целью осматривает стоматолог. Делают также анализы крови, мочи, кала на яйца глистов. К кон­цу второго года жизни дается подробное доврачебное за­ключение о состоянии ребенка в динамике. Это заключение необходимо довести до сведения родителей, сделав ак­цент на недостатках в воспитании ребенка, выполнении тех или иных назначений, и дать рекомендации по даль­нейшему воспитанию и оздоровлению ребенка.

На третьем году жизни педиатр осматривает ребенка с профилактической целью 1 раз в полугодие. Основное вни­мание при осмотрах детей данной возрастной группы обра­щается на организацию режима, закаливающие процеду­ры, физическое воспитание, развитие движений, нервно-психическое развитие ребенка. Два раза в год проводят ан­тропометрические измерения. Участко­вая медицинская сестра осматривает ребенка на третьем году жизни один раз в квартал.

В целях совершенствования медицинского обеспечения детей при введении обучения с 6-летнего возраста в настоя­щее время предусмотрен полный охват детей 3-х лет углуб­ленными медицинскими осмотрами с участием отоларин­голога, логопеда, офтальмолога, стоматолога, хирурга-ор­топеда, невропатолога, обследованием (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на гельминты) с максимальным оздоровлением выявленных боль­ных ко времени поступления в школу.

Третьим годом завершается период, называемый ранним возрастом. К концу третьего года жизни врач подводит ито­ги своей работы, оценивает состояние здоровья ребенка в динамике, составляет план дальнейшего наблюдения за малышом.

Принцип ежегодного подведения итогов, выявления и анализа допущенных ошибок, выработки дальнейших ре­комендаций индивидуально для каждого ребенка, особен­но в первые три года жизни, должен стать неотъемлемой частью всей профилактической деятельности каждого участкового педиатра.

Система комплексной оценки состояния здоровья детей от 3 до 17 лет осуществляется согласно приказу Минздрава России от 30.12.03 г. №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»

Система комплексной оценки состояния здоровья основывается на 4-х базовых критериях:

- наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);

- уровень функционального состояния основных систем организма;

- степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;

Кол-во острых заболеваний в год. Высокая резистентность - кратность заболеваний от 0 до 3 раз в год, сниженная - 4-8 раз в год, резко сниженная - больше 8 раз в год. На 2-м, 3-м году жизни нормальная резистентность - до 6 раз в год, 4 года - 5 острых заболеваний в год, 5-6 лет - 5 заболеваний в год, старше 6 лет - 3 заболевания в год.

- уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

Основным методом, позволяющим получить характеристики, на основании которых дается комплексная оценка состояния здоровья, является профилактический медицинский осмотр.

Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка или подростка с формализацией результата в виде отнесения к одной из «групп здоровья» дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.

В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к следующим группам:

- к 1 группе здоровьяотносятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфологических отклонений;

- ко 2 группе здоровьяотносятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела (масса менее М-1σ) или избыточной массой тела (масса более М+2σ), дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;

- к 3 группе здоровьяотносятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохранением или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста;

- к 4 группе здоровьяотносятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дета с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения или труда ребенка;

- к 5 группе здоровьяотносятся дети, страдающие тяжелыми заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности труда.

Отнесение больного ребенка или подростка ко 2, 3, 4 или 5 группам здоровья проводится с учетом всех приведенных критериев и признаков. Врач-специалист на основании анализа данных, содержащихся в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка для образовательных учреждений, результатов собственного осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований, выносит (по своей специальности) полный клинический диагноз с указанием основного заболевания (функционального нарушения), его стадии, варианта течения, степени сохранности функций, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний или заключения «здоров».

Комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический осмотр.

Детям, с впервые заподозренными в момент осмотра заболеваниями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, появление осложнений и др., по результатам профилактического медицинского осмотра комплексная оценка состояния здоровья не дается. В таких случаях, необходимо проведение в полном объеме диагностического обследования. После получения результатов обследования выносится уточненный диагноз и дается комплексная оценка состояния здоровья.

Все дети, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проходят скрининг-обследование, по результатам которого определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра.

Дети, отнесенные к 1 группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объеме в сроки, определенные действующими нормативно-методическими документами.

Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных ко 2 группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и ежегодно – врачом-педиатром.

Дети, отнесенные к 3-4 группам здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды. Кроме того, контроль за состоянием их здоровья и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий осуществляется на основании результатов диспансерного наблюдения.

Результаты комплексной оценки состояния здоровья могут, в определенной степени (в качестве скрининга), помогать решать прикладные специальные задачи в отношении состояния здоровья детей – отнесенные к определенным группам для занятия физической культурой, спортивный отбор, решение экспертных вопросов в отношении профессионального выбора, военной службы и др.

При заключении о состоянии здоровья ребенка в уч. форме №112/у отражают группу здоровья (I, II, III, IV, V) и краткие показания, определяющие данную группу. Например, группа здоровья IV (хр. тонзиллит, токсико-аллергическая форма, частые интеркуррентные заболевания, угроза анемии).

В зависимости от изменения уровня состояния здоровья по тому или иному признаку (или их сочетанию) педиатр в процессе динамического наблюдения может изменить группу или оставить ее прежней.

Сроки наблюдения за детьми II группы здоровья устанавливаются индивидуально для каждого ребенка в соответствии со степенью риска формирования хронической патологии, выраженности функциональных отклонений и степени резистентности. Часто болеющих, а так детей, перенесших острую пневмонию, болезнь Боткина и др. заболевания, хотя и относят их ко II группе, берут в периоде реконвалесценции под наблюдение по уч. форме №030/у.

Детям этой группы проводят не только профилактические, воспитательные и общеоздоровительные мероприятия индивидуально, но и специальные лечебно-оздоровительные мероприятия индивидуально для каждого ребенка.

Дети III, IV, V групп здоровья находятся под наблюдением у педиатра, специалистов в соответствии «Методическим рекомендациями по проведению диспансеризации детского отделения» и должны получать необходимое лечение в зависимости от наличия той или иной патологии.

Следует подчеркнуть, что важным условием, способствующим улучшению качества диспансеризации детей, является рациональная организация лечения больных с очагами инфекции ЛОР-органов и кариеса зубов.

Дети старше 3 лет педиатром осматриваются 1 раз в год, в 5, 6, 7 лет проводится углубленный медицинский осмотр, анализы.

В 4 года ребенок осматривается педиатром и стоматологом, общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов.

Детей перед поступле­нием в школу осматривают те же специалисты, что в 3 года, а также невропатолог, проводятся клинические ана­лизы крови, мочи, кала, а при необходимости - другие ла­бораторные исследования. Педиатр анализирует полученные данные, дает заключение о состоянии здоровья ребен­ка и составляет индивидуальный план оздоровительных мероприятий до поступления в школу. При этом обяза­тельно учитывают и рекомендации по оздоровлению ребен­ка, данные врачами-специалистами.

В беседе с родителями участковый врач дает советы по ре­жиму дня, питанию, закаливанию, физическому и гигие­ническому воспитанию, необходимые рекомендации, зна­комит с заключением о состоянии здоровья ребенка.

Детей, посещающих дошкольные учреждения, а также школьников осматривают в декретированные сроки врачи дошкольно-школьного отделения поликлиники и врачи-специалисты. Тем не менее, участковый педиатр должен знать результаты этих осмотров и назначенные врачами оз­доровительные и лечебные мероприятия, что зависит от преемственности в работе этих медицинских работников.

В 6 лет проводится медико-педагогическая комиссия. После 7 лет дети наблюдаются в школе.