Осмотр и физикальное обследование
• Первичный осмотрпроводится на месте происшествия и имеет цели:
✧ определить состояние жизненно важных функций (гемодинамика и дыхание), требующих немедленного восстановления и поддержания;
✧ установить диагноз травматического шока по состоянию гемодинамики, дыхания, окраске кожи и слизистых оболочек, активности сознания или по внешне заметным повреждениям; ✧ определить наличие наружного кровотечения, требующего срочных мер временной остановки кровотечения. На выполнение данного смотра отводится не более 3 минут.
• Вторичный осмотрпроводится в автомобиле СМП по пути в лечебное учреждение в процессе медицинской эвакуации и имеет цели:
✧ определить динамику состояния жизненно важных функций;
✧ определить достаточность проводимой терапии по поддержанию проходимости дыхательных путей;
✧ определить достаточность проводимой терапии по поддержанию или замещению функции внешнего дыхания;
✧ определить достаточность проводимой терапии для поддержания эффективной гемодинамики;
✧ установить характер травматических повреждений и их шокогенность; ✧ определить достаточность мер по остановке наружного кровотечения. Параметры гемодинамикиуказывают на стадию нарушения гемодинамики и являются основанием
для постановки диагноза и выбора объема проводимой терапии вне зависимости от тяжести травматических повреждений - ЧСС, пальпируемые параметры пульса (частота, ритм, наполнение) на лучевой и сонной артерии, АД. Параметры изменения гемодинамики у детей следует соотносить с возрастной нормой (табл. 17.12).
Параметры внешнего дыханияуказывают на проходимость дыхательных путей, достаточность функции внешнего дыхания, возможную травму дыхательных путей, грудной клетки и легких, стадию компенсации шока - ЧД, глубина дыхания, симметричность участия в дыхании левой и правой половины грудной клетки, набухание шейных вен. Параметры внешнего дыхания у детей следует соотносить с возрастной нормой (табл. 17.12).
Активность сознанияпрямо указывает на вероятность ЧМТ, косвенно указывает на органную перфузию и степень нарушения гемодинамики (определяется по шкале ком Глазго для детей) (см.
табл. 17.11).
Окраска кожи и слизистых оболочек,симптом белого пятна косвенно указывают на состояние гемодинамики и дыхания. Симптом капиллярного заполнения (белого пятна) у детей в условиях низкой температуры воздуха проводят на коже тыльной поверхности предплечья или лба.
При травмах устанавливают вероятные повреждения органов и систем:
• голова - признаки кровотечения, травмы;
• шея - признаки напряженного пневмоторакса;
• грудь - признаки травмы, переломов ребер;
• живот - напряжение, болезненность;
• таз - признаки травмы, переломов;
• конечности - признаки травмы, переломов;
• ЦНС - оценка активности сознания по шкале ком Глазго.
Шокогенность травматических повреждений указывает на тяжесть травматического шока вне зависимости от выраженности нарушений гемодинамики (табл. 17.13). Значительные травматические повреждения, даже в случае удовлетворительных параметров гемодинамики, указывают на необходимость максимального объема терапии.
Наружное кровотечение указывает на значительное повреждение кровеносных сосудов и необходимость срочных мер по временной остановке наружного кровотечения.
Показания к госпитализации.Диагноз травматического шока - показание к обязательной госпитализации с максимально возможным соблюдением правила «золотого часа».
Правило «золотого часа»- шансы выжить у пациента с травматическим шоком выше, если специализированная хирургическая помощь оказана в пределах часа после травмы.
• Пострадавшего с травматическим шоком I степени доставляют в детский хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр по профилю полученных повреждений, с учетом правила «золотого часа».
• Пострадавшего с шоком II степени доставляют в детский хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа».
• Пострадавшего с шоком III степени доставляют в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа».
• Пострадавшему с шоком IV степени оказывают реанимационные мероприятия на месте, и только после выведения из терминального состояния осуществляют госпитализацию в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа».
• Пострадавшего в терминальном состоянии доставляют в ближайший стационар, на базе которого развернут травмоцентр.
• Пострадавшего с изолированной ЧМТ и стабильной гемодинамикой на стадии централизации доставляют в детский хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с возможностью оказания срочной нейрохирургической помощи и с учетом правила «золотого часа».
• Пострадавшего с изолированной ЧМТ и нестабильной гемодинамикой, переходной фазой, децентрализацией доставляют в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа» и возможностью экстренного вызова в стационар детского нейрохирурга.
Вызов «на себя» педиатрической специализированной выездной бригады СМП возможен в случаях:
• массового поражения; в таком случае врач, первый прибывший на место катастрофы, становится врачом с функциями сортировки и регулирования первоочередности оказания помощи пострадавшим;
• невозможности оказания помощи ребенку вследствие отсутствия необходимого оснащения и навыков в проведении реанимационных мероприятий при шоке III-IV степени.
Таблица 17.12.Возрастные показатели частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и систолического артериального давления
Таблица 17.13.Соотнесение тяжести травматического шока к параметрам гемодинамики, внешнего дыхания и шокогенности травматических повреждений
Лечебные мероприятия
• После первичного осмотравыполняют следующие лечебные мероприятия:
✧ восстановление жизненно важных функций при их утрате и поддержание при необходимости;
✧ временная остановка наружного кровотечения;
✧ фиксация шейного отдела позвоночника ручным способом, затем шиной;
✧ кислородная поддержка при наличии самостоятельного дыхания;
✧ доступ к венозному руслу, при невозможности выполнения в течение 5 мин - внутрикост-ный доступ;
✧ инфузионная поддержка коллоидами с необходимой скоростью в зависимости от тяжести шока (определяют по состоянию жизненно важных функций);
✧ поддержка вазопрессорами при необходимости;
✧ обезболивание, седация или наркоз при необходимости;
✧ при возможности придание пациенту положения с приподнятыми на 30-40° ногами. Все вышеописанные мероприятия по возможности должны выполняться в течение не более 15 мин.
• После вторичного осмотравыполняют следующие лечебные мероприятия:
✧ изменение при необходимости степени поддержки жизненно важных функций;
✧ ликвидация напряженного пневмоторакса (если он состоялся);
✧ изменение при необходимости скорости инфу-зионной терапии;
✧ при необходимости поддержка вазопрессора-ми; если она была начата раньше - изменение при необходимости;
✧ временная остановка внутренних кровотечений при необходимости и возможности;
✧ гемостатическая терапия;
✧ иммобилизация при переломах;
✧ метаболотропная поддержка.