Тема: Опухоли яичников

№ 1

БольнаяК., 60 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление мажущих кровяных выделений из половых путей в течение месяца, которые прекращаются на 3-4 день и появляются вновь.

В анамнезе: постменопауза в течение 9 лет. Имела одну беременность, закончившуюся мед. абортом. Страдает хроническим холециститом и хроническим пиелонефритом.

При общем осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение ее по женскому типу. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: оволосение скудное, по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища атрофична, «симптом зрачка» отрицательный. Шейка матки без видимой патологии, выделения темно-кровянистые, скудные. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, подвижная, наружный зев закрыт. Тело матки слегка увеличено, туго-эластичной консистенции, чувствительное при пальпации. Придатки не определяются, параметрии без особенностей.

УЗИ гениталий – размеры матки 57х50х42 мм, полость матки расширена, М-эхо 15 мм, неоднородной эхоструктуры; структура миометрия обычная.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Какое исследование является самым информативным в данном случае?

5. Лечение?

Эталоны ответов:

Рак матки.

Полипы эндометрия, субмукозная миома матки, аденомиоз, рак шейки матки.

Гистероскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки.

Гистология соскобов.

Тотальная гистерэктомия с придатками с последующей лучевой терапией.

№ 2

К гинекологу женской консультации обратилась больная С., 52 лет с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли в низу живота.

Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 6-ти месяцев, когда впервые после физического напряжения появились незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые через сутки самостоятельно прекратились. Через две-три недели после этого появились сукровичные выделения, которые периодически также самостоятельно прекращались и появлялись вновь. В течение последней недели беспокоят выделение цвета «мясных помоев» и ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при физической работе.

Анамнез: менархе в 16 лет, месячные нерегулярные, через 20-45 дней, менопауза в 50 лет. Половая жизнь с 20 лет, беременностей не было. По поводу нарушений менструального цикла и бесплодия не обследовалась. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, гипертонической болезнью.

Объективно: гиперстеник, питание избыточное. АД 150/100 мм. рт. ст. На верхушке сердца систолический шум. При пальпации передней брюшной стенки патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, про осмотре в зеркалах отмечается положительный симптом «зрачка», шейка матки коническая без видимой патологии. Вагинально: матка шаровидной формы, увеличена до 5 недельного срока беременности, плотная, ограничена в подвижности, болезненная, смещена влево. Придатки не увеличены. Справа определяется плотный, болезненный инфильтрат, идущий от ребра матки и не доходящий до стенок таза. Выделения после осмотра кровянистые скудные.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Патогенетический вариант заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. План обследования?

5. План лечения, согласно предполагаемому диагнозу?

Эталоны ответов:

Рак матки (стадия III-б).

1-й патогенетический вариант, учитывая наличие нарушений менструального цикла и бесплодия в анамнезе, а также метаболического синдрома в настоящее время.

Рак шейки матки, рак маточной трубы.

УЗИ гениталий с допплерометрией сосудов, кольпоскопия, цистоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов, КТ малого таза.

Оперативное лечение (экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия) с последующей лучевой и гормонотерапией.

№3

По направлению врача ЦРБ в гинекологическую клинику поступила пациентка Д. 23 лет с жалобами на беспорядочные маточные кровотечения различной интенсивности в течение последних четырех месяцев.

Из анамнеза: указанные кровотечения начались через месяц после срочных родов, трижды с целью гемостаза проводились выскабливания полости матки. Соскоб из матки, полученный при последнем выскабливании, пациентка привезла с собой во флаконе с фиксирующим раствором. При гистологическом исследовании материала обнаружены элементы синцитио- и цитотрофобласта примерно в равных количествах, присутствуют очаги фибриноидного некроза, определяются митозы, ворсины хориона отсутствуют.

В анамнезе 1 беременность, которая закончилась срочными родами. Менархе в 14 лет, менструации регулярные, через 28 дней по 4-5 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Живет регулярной половой жизнью, контрацепция – презерватив. Соматических заболеваний нет.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Температура тела 36, 6 градусов, пульс – 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки без видимой патологии, в нижней трети влагалища обнаружен узел диаметром 2,5 см, синюшного цвета. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, подвижная, наружный зев закрыт. Матка несколько увеличена в размерах, подвижна, чувствительна при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии свободные.

Предположительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Составьте план обследования больной.

Лечение?

Прогноз?

Эталоны ответов:

1. Хорионкарцинома.

2. Эндометрит, плацентарный полип, неполный аборт, эндометриоз.

3. УЗИ гениталий с допплерометрией, МРТ малого таза, рентгенография грудной клетки, УЗИ почек и внутренних органов, определение титра ХГ в плазме крови, гистероскопия, гистология биоптата очагов во влагалище.

4. Комбинированная полихимиотерапия.

5. При отсутствии резистентности опухоли к химиотерапии прогноз благоприятный.

№4

Пациентке Р., 45 лет в гинекологическом стационаре по поводу маточного кровотечения произведено выскабливание слизистой матки. В соскобе: гистологическая картина железисто-кистозной гиперплазии эндометрия с очаговым аденоматозом на фоне хронического эндометрита.ПРЕДРАК!!

Из анамнеза: менархе в 12 лет, менструации до 44-х летнего возраста регулярные, через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года отмечает задержки месячных до 1,5 – 2-х месяцев с последующими обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Выскабливание слизистой матки произведено впервые, до этого для остановки кровотечений больная использовала гемостатические фитосборы. К гинекологу ранее не обращалась. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Использует барьерную контрацепцию. В анамнезе 6 беременностей, из который одна закончилась срочными родами и 5 медицинских абортов. Страдает хр. аднекситом и хр. эндометритом. Из соматических заболеваний: ожирение II – III степени и гипертоническая болезнь II ст.

Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс. 86 уд. в 1 минуту, АД – 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, выделения слизисто-сукровичные, незначительные. Вагинально: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. Оцените результат гистологического исследования соскоба эндометрия.

2. Какое лечение наиболее целесообразно в данном случае?

3. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

4. Какие препараты возможно применить в случае выбора гормонотерапии?

5. Какую операцию можно произвести больной в случае отказа от гистерэктомии?

Эталоны ответов:

1. Предрак эндометрия.

2. Оперативное лечение.

3. Тотальная гистерэктомия без придатков.

4. Прогестагены, антагонисты гонадотропинов, агонисты гонадолиберина в непрерывном режиме.

5. Аблацию эндометрия.

№5

Пациентка С., 58 лет, обратилась к гинекологу женской консультации для профилактического осмотра. Жалоб не предъявляет.

Из анамнеза: постменопауза 8 лет. Гинекологом осматривается нерегулярно. Последний раз – 3 года назад. В анамнезе регулярные менструации, через 25 дней по 3 дня, безболезненные. Имела 7 беременностей, из них 3 родов и 4 мед. аборта. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. В репродуктивном возрасте с целью контрацепции долгое время использовала ВМС. Из соматических заболеваний: варикозная болезнь нижних конечностей, ожирение II степени.

При гинекологическом осмотре: наружные гениталии несколько гипопластичны, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки тонкая, без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Симптом «зрачка» отрицательный. Вагинально: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

Произведено УЗИ гениталий: размеры матки 44*40*42 см, структура миометрия однородная. М-эхо 12 мм, неоднородной эхоструктуры с мелкими анэхогенными включениями.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие заболевания имеют схожую УЗ-картину?

3. Составьте план обследования больной.

4. Какое исследование в данном случае считается самым информативным?

Произведено выскабливание слизистой матки. Гистология соскоба эндометрия: железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне гипопластичного эндометрия с признаками хронического эндометрита вне обострения.

5. Лечение?

Эталоны ответов:

Патология эндометрия в постменопаузе.

Полипы, гиперплазия, рак эндометрия, небольшая субмукозная миома матки с нарушением трофики узла.

Гистероскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов, онкоцитология аспиратов из полости матки.

Гистология соскобов.

Гистерорезектоскопическая полипэктомия, возможно с последующей аблацией эндометрия на фоне проведения противовоспалительной терапии.