Виды медицинского диагноза

Медицинский диагноз как формула врачебного умозаключения с 1952 года в нашей стране остаётся неизменной. Эта особенность медицинского диагноза должна определять и стабильность видов диагноза. Однако мы сталкиваемся с невероятно большим числом видов, часто не имеющих достаточного основания на их существования, либо являющимися частью рубрик диагноза, фрагментами характеристики нозологической единицы (формы) или метода врачебного мышления. Вот примеры: дифференциальный диагноз, основной диагноз, предварительный диагноз, диагноз основного заболевания, сопутствующий диагноз, фоновый диагноз, окончательный диагноз, лабораторный диагноз, иммунологический диагноз и т.д. В.Х. Василенко (1985) добавил «доклинический диагноз», ошибочный диагноз» и «диагноз не установленный (неизвестный)».

Дифференциальный диагноз, правильно дифференциальная диагностика как часть обоснования - метода врачебного мышления.

Основной диагноз, если таковой существует, то должен существовать и не основной диагноз.

Предварительный диагноз, окончательный диагноз, так можно сокращенно называть «предварительный клинический диагноз» и «окончательный клинический диагноз», но выделять их как виды медицинского диагноза не следует.

Диагноз основного заболевания, существует в диагнозе рубрика «основное заболевание».

Лабораторный, иммунологический диагнозы, данные лабораторных и иммунологических тестов, могут быть включены в существующие виды диагнозов как объективные признаки и симптомы в рубрики «основное заболевание» или «осложнения основного заболевания».

При таком многообразии видов медицинского диагноза должно существовать и многообразие формул их записи. Таковых не существует. Вынужденные критические замечания по поводу существующей системы видов медицинского диагноза, диктуются желанием прекратить практику «плодоношения» псевдодиагнозов на «ниве» теории медицинского диагноза. Систематизация или, точнее, классификация медицинского диагноза должна строиться по общепризнанным правилам. Первым и основополагающим правилом считается то, что деление на классы должно проводиться по единому основанию (признаку). Для четырёх ныне существующих медицинских диагнозов:

· клинический диагноз,

· патологоанатомический диагноз,

· судебномедицинский диагноз,

· санитарно-эпидемический диагноз,

единым основанием такого деления стали функции, которые они выполняют. Другое правило гласит, что основанием деления должен быть признак, указывающий на существенное различие между членами деления. Таким признаком между предлагаемыми видами диагнозов стали их основные функции:

· клинического диагноза – способствовать комплексному лечению и вторичной профилактике;

· патологоанатомического диагноза – выявление основной и непосредственной причин смерти у больного, умершего от болезни;

· судебномедицинского диагноза – выявление криминальной причины смерти;

· санитарно – эпидемического диагноза – выявление особенностей появления, формирование эпидемического очага и его распространения.

Таким образом,вид медицинского диагноза определяется только функциями, которые он выполняет и не зависит от специальности врача его формулирующего.

Закономерно возникает вопрос, может ли клинический врач узкой специализации формулировать свои умозаключения по обследуемому больному в виде клинического диагноза? Это возможно только в том случае, если врач сумеет сформулировать все три рубрики диагноза, точно следуя принципам его формулирования. Теоретически это возможно, а практически врачи узкой специализации ограничиваются «заключением».

Клинический диагноз

Клинический диагноз составляет заключительную часть процесса диагностики или формулируется на определённых этапах обследования больного, что отражается в медицинских документах (Медицинская карта амбулаторного больного, Медицинская карта стационарного больного). Такое определение дано клиническому диагнозу в ММЭ (т.2,1991, с 87). Наиболее точным определением клинического диагноза может быть то, которое раскрывает смысловое значение термина «клинический». Клиника (гр. klinikos постельный); отсюда, клинический диагноз – это диагноз установленный больному в условиях стационара или длительного амбулаторно - поликлинического наблюдения.Клинический диагноз динамичен и по ходу наблюдения за больным может дополняться и изменяться. Отсюда, разновидности клинического диагноза можно представить в виде предлагаемой схемы или классификации:

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

· предварительный (неполный):

Ø симптоматический;

Ø синдромный;

Ø нозологический;

· развёрнутый (полный):

Ø синдромный;

Ø нозологический;

· заключительный:

Ø выписной;

Ø посмертный

По степени обоснованности клинический диагноз может быть клиническим предварительным диагнозом и клиническим развёрнутым диагнозом. Клинический предварительный диагноз формулируется непосредственно при обращении больного за помощью на основании данных первичного его обследования. Степень обоснованности его может быть различной: на уровне симптомов, синдрома или болезни (нозологический). Любой из этих степеней обоснованности позволяет определять объём последующего диагностического обследования и проводить начальную терапевтическую тактику. По данным дополнительного обследования в течение последующих трёх дней должен быть установлен достаточно обоснованный, полный, клинический развёрнутый диагноз, определяющий, при его отличии от предварительного клинического диагноза, изменения тактики обследования и лечения больного. В основе его построения лежит синдром (эпонимо-синдром), если обнаруженная у больного патология до настоящего времени не имеет нозологической определённости и законченности. Только этим фактом можно объяснить использование синдрома как основы в формулировании клинического развёрнутого диагноза. Во всех иных случаях нозологический принцип остаётся основополагающим и приоритетным в формулировании клинического развёрнутого диагноза.

В зависимости от исхода заболевания клинический диагноз в момент выписки больного из стационара становится заключительным клиническим выписным диагнозом или заключительным клиническим посмертным диагнозом, если больной умер.