Острая сердечная недостаточность

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

« Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом гематологии

Обсуждено на заседании кафедры __________________________

Протокол № __________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами

5 курса лечебного факультета и ФПЗС по внутренним болезням

Т Е М А: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Время 6 часов

ВЕДЕНИЕ: Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Под острой сердечной недостаточностью принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной ) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока, которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда.

Чаще встречается хроническая сердечная недостаточность, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности.

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

ЦЕЛЬ: Научить студентов диагностике и лечению сердечной недостаточности.

Студент должен знать:

1. Современные представления об этиологии и патогенезе сердечной недостаточности.

2. Причины, диагностику и неотложные мероприятия при острой сосудистой недостаточности.

3. Клинические, лабораторные и инструментальные признаки острой сердечной недостаточности.

4. Принципы неотложной медицинской помощи при острой сердечной недостаточности.

5. Современные представления о причинах, патогенезе хронической сердечной недостаточности.

6. Современную классификацию хронической сердечной недостаточности.

7. Лабораторно- инструментальную диагностику хронической сердечной недостаточности.

8. Основные принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с ХСН.

Студент должен уметь:

1. Определить клинические признаки острой сосудистой и острой сердечной недостаточности, выставить диагноз.

2. Интерпретировать данные объективного осмотра, электрокардиографии, ЭхоКГ, рентгенологического обследования.

3. Назначить неотложную медицинскую помощь.

4. Выставить диагноз ХСН и сформулировать его согласно классификации.

5. Назначить план обследования больному с хронической сердечной недостаточностью

6. Проводить дифференцированную терапию.

6. Диагностировать осложнения ХСН.

7. Определить прогноз при ХСН.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1.Основные нейрогуморальные механизмы сердечно- сосудистой системы.

2. Основы инструментальной диагностики заболеваний сердца.

3. Гистологическое строение миокарда.

4. Основные физиологические функции сердечной мышцы.

5. Основные функции сердца.

3. Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Острая сосудистая недостаточность: обморок, коллапс, шок. Определение, причины.

2. Клиническая картина и диагностика обморока.

3. Клиническая картина и диагностика коллапса.

4. Клиническая картина и диагностика шока.

5. Неотложная медицинская помощь при обмороке, коллапсе и шоке.

6. Острая сердечная недостаточность: острая лево- и правожелудочковая недостаточность. Определение, причины.

7. Клиническая картина, диагностика острой левожелудочковой недостаточности.

8. Неотложная медицинская помощь при различном исходном уровне артериального давления.

9. Клиническая картина, диагностика и неотложная медицинская помощь при острой правожелудочковой недостаточности.

10. Хроническая сердечная недостаточность: причины и особенности при различных заболеваниях, патогенез, классификация.

11. Клиническая картина и диагностика ХСН.

12. Лечение хронической сердечной недостаточности: режим, диета, медикаментозная терапия.

13. Немедикаментозные методы лечения, ресинхронизирующие устройства.

14. Исходы и прогноз при ХСН.

Практическая часть занятия.

Практические навыки:

1. Перкуссия, пальпация, аускультация сердца.

2. Исследование пульса.

2.Измерение артериального давления.

3. Техника расшифровки ЭКГ.

4. Методика проведения функциональных и фармакологических ЭКГ-проб.

5. Интерпретация данных ЭКГ, ЭХО-КГ.

6. Составление программы обследования больного перикардитом

7. Назначение лечения больному перикардитом.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

1. Повторить механизмы нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы, основные анатомические области, отвечающие за нормальное функционирование вегетативной нервной системы.

2. Вспомнить физиологические и ультраструктурные механизмы сократительного процесса в миокарде, механизмы возбуждения, проведения и сокращения миокарда.

3. Подготовить рефераты на тему по выбору:

« Современное медикаментозное лечение ХСН»

« Дифференциальная диагностика шока»

« Неотложная медицинская помощь при отеке легких» .

Задание 1

Провести экспертную оценку истории болезни больного с хронической сердечной недостаточностью. Обратить внимание:

- появление симптомов заболевания, показания к госпитализации, дату выставления клинического диагноза;

- какие объективные данные говорят о проявлении ХСН?

- достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные исследования?

- на основании каких критериев выставлен диагноз?

- соответствует ли лечение тяжести больного? Что бы вы предложили бы еще? Выпишите рецепты;

- определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание 2

Составьте план обследования и лечения больного с хронической сердечной недостаточностью:

- соберите жалобы, анамнез и оцените состояние больного;

- выделите ведущие симптомы и синдромы;

- выделите объективные признаки перикардита;

- обоснуйте предварительный диагноз;

- составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

- назначьте медикаментозное лечение;

- определите прогноз заболевания.

-

Задание 3

Проанализируйте ЭКГ, данные ЭхоКГ, рентгенологического исследования 3-4 больных с ХСН.

Задание 4

Дайте интерпретацию данных лабораторного и инструментального обследования больного А.

с симптомами острой левожелудочковой недостаточности. Для этого проанализируйте:

- историю болезни (жалобы, анамнез, объективные данные, лабораторные анализы, данные ЭКГ, Rg- графии, ЭхоКГ);

- с какой целью проводилось каждое исследование?

- Сопоставьте лабораторно- инструментальные данные с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

Истории болезни больных с ХСН, сердечной астмой, отеком легких различной этиологии, результаты лабораторных анализов, данные ЭКГ, ЭхоКГ, Rq-грамм, наборы учебных таблиц, ситуационные задачи.

5. Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Острая сосудистая недостаточность: обморок, шок, коллапс-причины.

2. Диагностика и неотложная помощь при обмороке.

3. Диагностика и неотложная помощь при коллапсе.

4. Диагностика и неотложная помощь при шоке.

5. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких – причины, диагностика.

6. Отек легких: неотложная медицинская помощь при различном уровне артериального давления.

7. Острая правожелудочковая недостаточность: причины, диагностика.

8. Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности.

9. Хроническая сердечная недостаточность. Патогенез. Причины и особенности недостаточности кровообращения при различных заболеваниях.

10. Классификация хронической сердечной недостаточности.

11. Диагностика хронической сердечной недостаточности, значение биохимических маркеров сердечной недостаточности.

12. Лечение хронической сердечной недостаточности: режим, диета.

13. Медикаментозные методы лечения.

14. Немедикаментозные методы лечения. Ресинхронизирующие устройства.

15. Прогноз при хронической сердечной недостаточности.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

ОБМОРОК.

Обморок (синкопе) - внезапная, кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящей ишемией головного мозга.

Гемодинамические причины синкопальных состояний включают неадекватные механизмы сосудистой регуляции (вазодепрессорный обморок, постуральная гипотензия, синкопе каротидного синуса), гиповолемию, механическое снижение венозного возврата к сердцу, миокардиальную недостаточность, аритмии. Кроме того, синкопальные состояния могут развиваться при изменениях состава крови и церебральных нарушениях.

Объективными симптомами обморочного состояния являются резкое побледнение лица, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, малый пульс, низкое АД, спавшиеся периферические вены, расслабленные мышцы. Иногда больной «закатывает» глаза; зрачки узкие, реакция на свет живая. Обычно больной падает, в горизонтальном положении улучшается кровоснабжение головного мозга и через несколько минут пациент приходит в себя, открывает глаза, начинает реагировать на окружающее, задает вопросы; постепенно возвращается нормальный цвет лица. Слабость, головная боль могут оставаться в течение еще нескольких часов. Если нарушение мозгового кровотока сохраняется в течение более 10 с, возможно появление судорог, непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Чаще всего обморок развивается вследствие резкого снижения АД при снижении сердечного выброса или снижении общего периферического сопротивления.

Лечебная тактика и при обмороке:

1. Обморок обычно проходит самостоятельно, но для того чтобы скорее привести больного в чувство, необходимо уложить его с приподнятыми ногами (облегчив этим приток крови к головному мозгу), освободить от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, ослабить пояс, обеспечить приток свежего воздуха. Затем следует побрызгать на лицо и грудь больного холодной водой, дать ему понюхать смоченную нашатырным спиртом ватку (средство, рефлекторно возбуждающее дыхательный центр), согреть ноги грелками или растереть чем-либо жестким. Не надо торопиться поднимать больного: если условия позволяют, надо напоить его горячим крепким сладким чаем, помочь ему приподняться и сесть и только после этого - при условии удовлетворительного самочувствия - разрешить ему встать.

2. Лекарственные препараты назначаются парентерально. Лечение главным образом должно быть направлено на причину обморока - купирование пароксизма тахиаритмии или увеличение ЧСС при брадиаритмии, введение глюкозы при гипогликемии, подавление кашлевого центра при беттолепсии и т. д. Применение холиноблокаторов (0,1% раствор атропина) и 5% раствора эфедрина эффективно при синокаротидных обмороках, беттолепсии. При значительном снижении АД можно ввести внутривенно капельно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, при неэффективности дополнительно назначают вазопрессоры (0,5–1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,2% раствора норадреналина).

3. Нужно помнить, что обморок может быть проявлением тяжелого, в том числе и острого заболевания, требующего экстренной помощи, поэтому такой пациент всегда нуждается в тщательном опросе и осмотре, электрокардиографическом исследовании ,в ряде случаев - в ректальном исследовании, определении уровня гемоглобина и содержания глюкозы в крови, суточном ЭКГ-мониторировании в условиях стационара.

ШОК и КОЛЛАПС.

Шок наблюдается при различных патологических состояниях и характеризуется недостаточным кровоснабжением тканей (уменьшением тканевой перфузии) с нарушением функции жизненно важных органов. Нарушения кровоснабжения тканей и органов и их функции возникают как результатколлапса — острой сосудистой недостаточности с падением сосудистого тонуса, снижением сократительной функции сердца и уменьшением объема циркулирующей крови; ряд исследователей вообще не делают различия между понятиями «шок» и «коллапс». В зависимости от причины, вызвавшей шок, различают: травматический (после тяжелых повреждений), геморрагический (при кровопотере), ожоговый, кардиогенный (вследствие поражения миокарда), инфекционно- токсический, анафилактический шок и др.

Критерии шока:

- снижение среднего артериального давления до уровня менее 60мм рт. ст. или, что менее надежно систолическое А.Д. менее 90-100мм рт.ст. ( гипертоников снижение среднего А.Д. на 40мм рт.ст. и более от исходного, даже если его абсолютная величина сохраняется на уровне выше 60мм рт.ст.);

- тахиптое;

- олигурия – снижение диуреза менее 30 мл/ч или 500мл/сутки;

- изменение газового состава крови – гипоксемия, РСО2 вначале снижено, затем повышено;

- метаболический ацидоз;

- гиперкалиемия;

- изменение показателей свертывающей системы крови- ДВС.

Лечебная тактика.

Неотложная помощь должна начинаться незамедлительно, она включает в себя следующие этапы:

1) купирование боли и возбуждения - введение аналгетиков, нейролепаналгезия;

2) коррекция гипоксемии - ингаляция кислорода, ИВЛ;

3) коррекция КОС: при метаболическом ацидозе- инфузия натрия гидрокарбоната, при метаболическом алкалозе – инфузия аммония хлорида;

4) коррекция нарушений гемодинамики: при низком ЦВД - инфузия коллоидных растворов ( полиглюкин, реополиглюкин), кристаллоидов (раствор 5% глюкозы, солевые растворы, 0,9% раствор NaCl), при высоком ЦВД- инотропная поддержка – препараты не повышающие ОПСС- допамин 6-7мкг/кг/мин., адреналин от 0,01 до 0,4мкг/кг/мин., норадреналин 5-7мкг/кг/мин.;

5) оптимизация ЧСС;

6) периферические вазодилятоторы- для обеспечения оптимального положительного инотропного эффекта при кардиогенном шоке

7) при травматическом и ожогом шоке показано местное обезболивание –

8) внутривенное введение глюкокортикостероидов ( преднизолон,гидрокартизон);

9) при инфекционно-токсическом шоке назначают антибиотики;

10) при анафилактическом шоке - адреналин 0,3-0,5мг подкожно с повторными инъекциями каждые 20мин, внутривенно глюкокортикостероиды;

11) при гемолитическом шоке - введение щелочных растворов и ранняя стимуляция диуреза для предупреждения ОПН.

Все лечебные мероприятия проводятся на фоне абсолютного покоя для больного, которого укладывают с низким положением головы. Больной подлежит экстренной госпитализации в отделение реанимации.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая сердечная недостаточность развивается вследствие нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения систолического и минутного объема сердца. Сердечная недостаточность, в том числе острая, чаще всего возникает при перегрузке миокарда, нарушениях его кровоснабжения, кардиосклерозе (артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, инфаркт миокарда и т. д.).

Острое нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка ведет к тому, что он не в состоянии перекачать в аорту всю кровь, поступающую из левого предсердия, в результате чего развивается застой крови выше левого атриовентрикулярного отверстия, т. е. в левом предсердии и малом круге кровообращения. Клинические проявления такого застоя и составляют картину острой левожелудочковой недостаточности.

В свою очередь острая недостаточность функции правого желудочка ведет к появлению клинических признаков застоя в венах большого круга кровообращения, так как при этом правый желудочек не в состоянии воспринять всю кровь из правого предсердия и перегнать ее в легочную артерию. Клинические проявления острого застоя в венах большого круга кровообращения составляют картину острой правожелудочковой недостаточности.