Цели и задачи патронажа детей до 5 лет
Медицинский работник при патронаже осуществляет на основании протокола профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний у детей до 5 лет в соответствии с принципами интегрированного ведения болезней детского возраста, рекомендованными ВОЗ (далее - ИВБДВ) следующие меры:
1) правильную оценку состояния здоровья новорожденного и младенца до 2 месяцев (раннее выявление опасных признаков, видимых пороков развития и прочее);
2) оценку состояния ухода за новорожденным и младенцем до 2 месяцев (детская кровать, предметы ухода, одежда, игрушки);
3) оценку состояния здоровья матери (лактостаз/мастит, послеродовая депрессия, пирамида питания кормящей матери);
4) проверку состояния лактации и обучение технике кормления грудью (правильное положение и прикладывание к груди «4-3-4), обучение преимуществам грудного вскармливания;
5) обучение уходу за ребенком, включая период «младенец до 2 месяцев»;
6) оценку психомоторного и социального развития (достаточное внимание к ребенку через игру и общение);
7) введение прикорма в соответствии с рекомендациями ИВБДВ «Уход за детьми раннего возраста»;
8) профилактику рахита и микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, цинк);
9) оценку санитарного состояния и безопасности окружающей ребенка обстановки: гигиена жилья (кровать, постельные принадлежности, место для игр), одежда, игрушки, посуда и предметы ухода;
10) обучение комплексам гимнастики и массажа, дренажного массажа при болезни;
11) обучение родителей или иных лиц, непосредственно осуществляющих уход за ребенком, правилам ухода во время болезни ребенка, понятиям и навыкам «общие признаки опасности», «как кормить, как поить больного ребенка», «когда вернуться немедленно»;
12) профилактику травматизма, насилия и пренебрежительного отношения к ребенку в семье, формирование ответственности семьи за здоровье ребенка;
13) контроль выполнения матерью или иных лиц, непосредственно осуществляющих уход за ребенком, предписанных ранее рекомендаций;
14) контроль за своевременной вакцинацией ребенка в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Республики Казахстан. ( Приложение 19)
Патронажное наблюдение детей группы риска проводится медицинскими работниками ПМСП по индивидуальному плану в соответствии с группой риска, определяемой ими по следующим критериям:
· социальный анамнез: возраст матери менее 18 лет (матери-подростки); живущие за чертой бедности, беженцы; отношение к родительским обязанностям (пренебрежительное отношение к ребенку или нежеланный ребенок, гиперопека); семьи, где родители и/или члены семьи больные алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией и психическими заболеваниями; приемные дети;
· медицинский анамнез: маловесные дети (до периода нормализации массы тела); искусственное вскармливание; ВИЧ-позитивные матери; матери, больные туберкулезом; состояние ребенка, затрудняющее кормление (незаращение твердого и мягкого неба).
Медицинский работник при патронаже выявляет наличие признаков, указывающих на жестокое обращение или насилие в отношении детей раннего возраста:
· повторяющиеся травмы;
· травмы, не характерные для данного возраста (например, ушиб головы ребенка, который не может стоять или ходить);
· свидетельство побоев.
Медицинский работник при патронаже выявляет возможные свидетельства побоев по следующим признакам:
· линейные кровоподтеки после ударов палкой или прутом;
· кровоподтеки в виде петли – как следы ударов проводом, ремнем, веревкой;
· следы связывания, стягивания веревкой или ремнем; следы прижиганий сигаретой;
· кровоизлияния в сетчатку глаз при сотрясении ребенка;
· гематомы в области головы.
В случае выявления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и обнаружении следов причинения вреда здоровью ребенка медицинскому работнику необходимо:
1) госпитализировать ребенка по показаниям для проведения лечебно-диагностических мероприятий;
2) обеспечить оказание помощи в соответствии со стандартами оказания специальных социальных услуг в области здравоохранения;
3) информировать правоохранительные органы и территориальные органы по охране прав детей.(таблица 8)
Таблица 8. Схема патронажного наблюдения здоровых детей первых трех лет жизни
| Время посещения | Основные задачи | Рекомендации |
| Первые 3 дня с момента выписки из родильного дома, совместный осмотр на дому врачом и медицинской сестрой | 1. Оценка состояния здоровья новорожденного, выявление врожденных пороков развития. 2. Обучение признакам опасности угрожающих состояний (не может пить или сосать грудь, рвота после приема любой пищи или питья, наличие судорог) 3. Оценка состояния здоровья матери (лактостаз/маститы, послеродовая депрессия). 4. Проверка и обучение технике кормления грудью (состояние лактации, исключительно грудное вскармливание). 5. Оценка ухода за новорожденным, состояния уголка новорожденного (детская кровать, игрушки, предметы ухода, одежда). | 1. Преимущества и практика грудного вскармливания. 2. Обеспечение исключительно грудного вскармливания. 3. Техника сцеживания грудного молока. 4. Оптимальное питание матери. 5. Личная гигиена матери 6. Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным. 7. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая). 8. Уход за новорожденным, режим прогулок и гигиенические ванны. 9. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки). 10. Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации. 11. Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания). |
| Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): 1. Глубокая тревожность и беспокойство 2. Глубокая печаль 3. Частые слезы 4. Ощущение неспособности заботиться о ребенке 5. Чувство вины 6. Приступы паники 7. Стресс и раздражительность 8. Утомляемость и недостаток энергии 9. Неспособность к сосредоточению внимания 10. Нарушение сна 11. Проблемы с аппетитом 12. Потеря интереса к сексу 13. Ощущение беспомощности и безнадежности 14. Антипатия к ребенку | Советы по ведению послеродовой депрессии: 1. Позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности 2. Рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней 3. Создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания 4. Чаще прикасаться к ребенку 5. Думать о ребенке 6. Чаще выходить на улицу и двигаться 7. Хорошо питаться 8. Заботиться о себе 9. Вести дневник Если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту | |
| Патронаж медсестры на дому (7-й, 21-й и 28-й день). | 1. Осмотр новорожденного, выявление опасных признаков. 2. Оценка вскармливания: состояние лактации, техника кормления грудью и режим. 3. Оценка психосоциального развития. 4. Оценка ухода за новорожденным. 5. Оценка питания и режима сна/отдыха кормящей матери. 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 7. Обучение матери выявлению возможных опасных признаков у ребенка, когда необходимо срочно обратиться к медицинскому работнику. | 1. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим). 2. Исключительно грудное вскармливание. 3. Стимуляция психосоциального развития. 4. Уход за новорожденным, режим прогулок. 5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. 6. Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк) 7. Личная гигиена матери. Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца. |
| 15-й день - врач на дому | 1. Оценка состояния здоровья новорожденного. 2. Оценка состояния здоровья матери. 3. Оценка техники кормления грудью (состояние лактации, исключительно грудное вскармливание). 4. Оценка психосоциального развития. 5. Оценка ухода за новорожденным. 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку. 7. Проверка знаний матери опасных признаков болезни ребенка. | 1. Поощрение исключительно грудного вскармливания 2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери. 3. Уход за новорожденным. 4. Стимуляция психосоциального развития 5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. 6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка 7. Опасные признаки у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: - не может пить или сосать грудь; - рвота после любой пищи или питья; - наличие судорог; - летаргичен или без сознания. |
| Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: 1. Ребенок отказывается или слабо сосет грудь. 2. Отсутствие или слабые движения рук и ног. 3. Отсутствие или сниженная реакция на громкие звуки или яркий свет. 4. Длительный плач без явных видимых причин. 5. Рвота и жидкий стул, которые могут привести к обезвоживанию. | Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков: Консультация педиатра для выбора и обеспечения необходимой специализированной помощью | |
| 1- 5 месяцев, ежемесячно на приеме врача и медицинской сестры. | 1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Проверка выполнения рекомендаций и оценка: 1) питания; 2) физического и психосоциального развития; 3) ухода за ребенком. 3. Вакцинация ребенка согласно Национального календаря профилактических прививок и информирование родителей о возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. 4. Оценка динамики развития рубчика БЦЖ состояние периферических лимфоузлов в 1 и 3 месяцев. 5. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок) и по показаниям специфическая витамином Д. 6. Назначение консультаций узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям. 7. Обучение комплексам гимнастики и общего массажа. 8. Обучение правилам поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 9. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 10. Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС...). | 1. Практика исключительно грудного вскармливания. 2. Оптимальное питание матери. 3. Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту. 4. Массаж и гимнастика соответственно возрасту. 5. Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. 6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья). 7. Вакцинация(своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки) 8. Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. 9. Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. 10. Ежемесячный осмотр на приеме у врача |
| 6 месяцев Осмотр врача в МО, медсестры 1 раз на дому. | 1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Оценка: 1) питания; 2) физического и психосоциального развития; 3) ухода за ребенком. 3. Оценка динамики развития рубчика БЦЖ состояние периферических лимфоузлов. 4. Введение прикорма согласно методическим рекомендациям «Питание детей раннего возраста», утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006г. 5. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция) и по показаниям специфическая витамином Д. 6. Обучение комплексам гимнастики и общего массажа. 7. Обучение правилам поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 8. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 9. Консультирование по вопросам планирования семьи. | 1.Продолжение грудного вскармливания 2.Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность. 3.Оптимальное питание матери. 4. Психосоциальное развитие соответственно возрасту. 5.Массаж и гимнастика соответственно возрасту 6.Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. 7.Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) 8.Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. 9.Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. 10. Ежемесячный осмотр на приеме у врача. |
| Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: 1. Гипертонус мышц конечностей и\или ограничения движения; 2. Частые движения головой (как следствие заболеваний уха), которые могут привести к глухоте, если вовремя не лечить; 3. Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь. 4. Отказ от груди или другой пищи. | Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков: Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи | |
| 7-11 месяцев Осмотр врача в МО, медсестры 1 раз на дому. | 1. Оценка состояния здоровья ребенка 2. Оценка: 1. питания: практика кормления и введения прикорма; 2. физического и психосоциального развития 3. ухода за ребенком. 3. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция) и по показаниям специфическая витамином Д. 4. Консультирование по вопросам планирования семьи. 5. Обучение правилам поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). | 1. Оптимальное питание ребенка (продолжение грудного вскармливания и прикорм: расширение продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи). 2. Оптимальное питание матери. 3. Психосоциальное развитие соответственно возрасту. 4. Массаж и гимнастика соответственно возрасту 5. Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. 6. Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) 7. Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. 8. Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. 9. Ежемесячный осмотр на приеме у врача. |
| 12 месяцев Осмотр врача в МО, медсестры 1 раз на дому | 1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Оценка: 1) питания: практика кормления и введения прикорма; 2) физического и психосоциального развития; 3) ухода за ребенком. 3. Вакцинация ребенка согласно Национальному календарю прививок и информирование родителей о возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. 4. Оценка развития рубчика БЦЖ, состояние периферических лимфоузлов. 5. Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция) и по показаниям специфическая витамином Д. 6. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 7. Обучение правилам поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, режим кормления и питья). 8. ОАК, ОАМ. Кал на яйца гельминтов. 9. Консультация специалистов хирург, ЛОР, невролог, офтальмолог. | 1. Оптимальное питание ребенка (продолжение грудного вскармливания и прикорм: расширение продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи). 2. Оптимальное питание матери. 3. Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту. 4. Массаж и гимнастика соответственно возрасту 5. Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. 6. Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) 7. Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. 8. Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев. |
| к 12 месяцам | Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: 1) не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение 2) не смотрит на движущиеся предметы; 3) вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих за ним лиц; 4) нет аппетита, отказывается от пищи. | Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков: Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.) |
| 13-36 месяцев Осмотр врача в МО 1 раз в квартал до 24 месяцев, 1 раз в полугодие до 36 месяцев. Осмотр медсестры до 24 месяцев 1 раз в полугодие на дому, 1раз в год на дому до 36 месяцев. | 1. Оценка состояния здоровья ребенка. 2. Оценка: 1) питания; 2) психосоциального и физического развития; 3) ухода за ребенком. 3. Вакцинация ребенка согласно Национальному календарю профилактических прививок и информирование родителей о возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. 4. Выявление признаков жестокого обращения к ребенку (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность). 5. Лабораторные исследования в 24 и 36 месяцев. 6. Консультация специалистов в 24, 36 месяцев. | 1. Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания). 2. Оптимальное питание матери. 3. Психосоциальное развитие соответственно возрасту. 4. Массаж и гимнастика соответственно возрасту 5. Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. 6. Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья) 7. Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая. 8. Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка. 9. Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и 1 раз в полугодие с 24 до 36 месяцев. |
| К 2 годам | Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: 1. Ребенок не вступает в контакт. 2. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. 3. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) 4. Плохой аппетит. | Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков: Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.) |
| К 3 годам | Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: 1. Нет интереса к игре. 2. Часто падает. 3. Трудности с манипулированием мелкими предметами. 4. Проблемы с пониманием простых обращений. 5. Неспособность формулировать простые предложения. 6. Отсутствие или незначительный интерес к еде. | Тактика медицинского работника при выявлении тревожных признаков: Консультация педиатра для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.) |
2.6 Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении первичного патронажа новорожденного ребенка
1. Приветствовать родителей и ребёнка.
2. Представиться, назвать свои и участковой медсестры фамилию, имя и отчество.
3. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком.
4. Познакомиться с родителями ребенка, записать паспортные данные родителей и ребенка, № свидетельства о рождении.
5. Сверить данные удостоверений личности родителей, свидетельства о рождении ребенка с поквартирной картой. При отсутствии прописки по данному адресу объяснить родителям правила прикрепления к Поликлинике.
6. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки.
7. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки.
8. Выявить проблемы у ребёнка - признаки опасности, основные симптомы (местная бактериальная инфекция, диарея, проблемы кормления или низкий вес, желтуха, инфекция глаз), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях гармоничного развития ребенка.
9. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, были ли осложнения при родах, проводились ли реанимационные мероприятия ребёнку, были ли судороги у ребёнка, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез). Ознакомиться со справкой на ребенка из роддома.
10. Непосредственно перед осмотром ребенка вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску.
11. Провести объективный осмотр ребёнка.
12. Определить наличие или отсутствие признаков опасности.
13. Оценить состояние и самочувствие ребенка, измерить температуру тела ребёнка.
14. Осмотреть на наличие видимых врождённых пороков развития у ребёнка.
Врожденно-наследственные диспластические черты развития встречаются исключительно часто и обычно не требуют медико-генетических рекомендаций, так как обычно не влияют на темпы психофизического развития и процессы социальной адаптации. Они обращают на себя внимание только как конституциональные особенности. В тех случаях, когда у ребенка отмечается избыточное их накопление, это дает повод для таких синдромологических диагнозов, как диспластический статус.
Конституциональные диспластические черты развития у грудного ребенка нередко называются дизэмбриогенетическими стигмами или малыми аномалиями развития (микроаномалии). Они являются своеобразным микрогенетическим фоном семьи. (таблица 9)
Диспластические черты развития чаще являются наследственно обусловленными и имеют доминантное наследование. Оценка стигматизации ребенка должна проводиться в сравнительном аспекте со стигматизацией его родителей.
Условным порогом стигматизации считается наличие у ребенка не более 5-6 стигм. Превышение этого порога следует расценивать как отклонение конституционального развития в сторону диспластического варианта является показателем повышенного риска задержки психомоторного развития.
Таблица 9.Основные дизэмбриогенетические стигмы
| № | Локализация | Характер аномалии |
| Кожа | Делигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы. | |
| Череп | Форма черепа микроцефальная, гидроцефальная, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная; низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок, гипоплазия сосцевидных отростков. | |
| Лицо | Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный и антимонголоидный разрез глаз. Гипо- и гипертелоризм. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Асимметрия лица. Макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок. | |
| Глаза | Эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца, увеличение слезного мясца (третье веко), дистихиаз (двойной рост ресниц), колобома, гетерохромия радужной оболочки, неправильная форма зрачков. | |
| Уши | Большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разновеликие уши, различный уровень расположения ушей, низко расположенные уши. Аномалия развития завитка и противозавитка, приращенные мочки ушей. Добавочные козелки. | |
| Рот | Микростомия, макростомия, "карпий рот", высокое узкое небо, высокое уплощенное небо, аркообразное небо, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык. | |
| Шея | Короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки, избыточные складки. | |
| Туловище | Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразая, асимметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, диастаз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, грыжи. | |
| Кисти | Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец, искривление всех пальцев. | |
| Стопы | Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, полая стопа, нахождение пальцев друг на друга. | |
| Половые органы | Крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора. |
Поэтому, проводя последовательный внешний осмотр головы, лица, шеи, кожи, туловища, конечностей и половых органов новорожденного, следует иметь в виду, что в процессе его следует установить симметричность развития ребенка в целом и отдельных его параметров, особенности внешнего вида и отдельных частей туловища, конечностей и уровень стигматизации. Это поможет, еще даже не приступая к органному исследованию, соотнести ребенка к той или иной группе здоровья.