Классификация инфекционных эндокардитов

Этиологическая характеристикаинфекционного эндокардита должна быть отражена в диагнозе при положительном результате гемокультуры.

По клинико-морфологическому принципувыделяютпервичные ивторичные инфекционные эндокардиты.Кпервичнымэндокардитам относятся случаи заболевания, развившегося на ранее неизмененных, интактных клапанах сердца. Вторичныйинфекционный эндокардитвозникает на фоне врожденных и ревматических пороков сердца, атеросклеротических изменений клапанного аппарата и сердечной мышцы, протезированных клапанов, дилатационной кардиомиопатии, пролапсе створок клапанов, постинфарктной аневризмы, травматических повреждений сердца и т.п. Первичные формы инфекционного эндокардита обычно вызваны высоковирулентной флорой, характеризуются острым течением, высокой активностью инфекционного процесса.

По течению инфекционный эндокардит принято подразделять наострый иподострыйварианты.

Острыйинфекционный эндокардитвозникает как осложнение или проявление сепсиса, характеризуется высокой активностью, быстрым развитием клапанной деструкции и продолжительностью не более 3-6 недель. Этот вариант чаще связан с золотистым стафилококком и приводит к возникновению тяжелой клапанной недостаточности в течение нескольких дней. Прогноз при остром течении инфекционного эндокардита неблагоприятный, заболевание представляет собой неконтролируемый сепсис. Однако при раннем начале рациональной антибактериальной терапии в сочетании с хирургическим лечением возможно выздоровление.

Подострый вариант теченияинфекционного эндокардита, наиболее часто встречающийся, подразумевает большую продолжительность заболевания (свыше 6 недель), наличие внутрисердечного очага инфекции и связанных с ним клинических проявлений (бактериемия, эмболии, иммунные реакции), меньшую вирулентность возбудителя.

В диагнозе рекомендуется отражатьведущую органную патологию: поражение клапанного аппарата сердца (название порока), других органов, а также их последствия (недостаточность кровообращения, нарушения ритма, почечную недостаточность и т.п.).

Примеры формулировки диагноза.

Основное: Первичный инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, подострое течение, с локализацией на аортальном клапане. Аортальная недостаточность. Диффузный миокардит, гломерулонефрит, спленомегалия, кожный геморрагический васкулит.

Осл. Н II А, сердечная астма,политопная желудочковая экстрасистолия.

2. Основное: Вторичный инфекционный эндокардит стрептококковой этиологии с поражением аортального и митрального клапанов, подострое течение, аортальная и митральная недостаточность. Миокардит, спленомегалия. Врожденный двустворчатый аортальный клапан.

При вторичном ИЭ клапанное поражение, послужившее фоном для данного заболевания, также включается в структуру диагноза после характеристики основного заболевания. Возникновение ИЭ на фоне ревматических пороков – одна из форм вторичного ИЭ. При этом ревматизм находится в неактивной фазе, и терапия должна быть направлена только на основное заболевание.

Клиника инфекционных эндокардитов.

Инфекционный эндокардит регистрируется во всех странах мира и климато-географических зонах. Мужчины болеют в 1.5-3 раза чаще женщин. Средний возраст заболевших составляет 38-44 года.

Развитию выраженных клинических симптомов инфекционного эндокардита может предшествовать латентный период продолжительностью около одной-двух недель после действия «причинного фактора бактериемии»: экстракции зуба, вскрытия флегмоны, хирургической операции и т.п. Наличие в анамнезе «входных ворот», явного пути внедрения инфекции удается выявить в 25% случаев, нередко внезапное развитие заболевания без видимой причины. Однако по характеру проникновения инфекции можно с высокой вероятностью предположить возбудитель инфекционного эндокардита в каждом случае, а, следовательно, осуществить эмпирический подход к выбору антимикробной терапии. Так, развитие инфекционного эндокардита после стоматологических манипуляций позволяет предположить зеленящий стрептококк в качестве этиологического фактора, предшествующие инфекционному эндокардиту гнойничковые поражения кожи, флегмоны, остеомиелит - золотистый стафилококк, оперативные и диагностические вмешательства в урогенитальной сфере - грамотрицательную флору, наркомания с внутривенным употреблением наркотиков - эпидермальный стафилококк и грибы.

Варианты начала инфекционного эндокардита

· Острое лихорадочное начало инфекционного эндокардита через 10-14 дней после действия фактора, вызвавшего бактериемию.

· Быстропрогрессирующая недостаточность кровообращения – у пожилых, на фоне клапанных пороков, гемодиализа.

· Эмболии сосудов большого и малого круга: головного мозга, почек, артерий конечностей, рецидивирующая ТЭЛА.

· Сходство с системными заболеваниями соединительной ткани (при иммунокомплексном характере поражения).

· «Почечные маски» инфекционного эндокардита – нефротический синдром, снижение клубочковой фильтрации и т.п.

Особенности лихирадочной реакции при инфекционном эндокардите: волнообразность, ознобы различной выраженности и снижение под действием антибиотиков. Для септического процесса, каким является инфекционный эндокардит, типичны фебрильная, гектическая или интермиттирующая лихорадка, но нередко наблюдается высокий субфебрилитет, температурные «свечи» на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Описаны случаи субфебрильной температуры или безлихорадочного течения у пожилых и ослабленных пациентов, лиц, находящихся на программном гемодиализе, с тяжелой недостаточностью кровообращения.Лихорадка при инфекционном эндокардите встречается у 90-95% пациентов. В каждом случае длительной «беспричинной» лихорадочной реакции следует проанализировать как одну из диагностических возможностей наличия инфекционного эндокардита.

Изменения кожи, слизистых, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата. Характерный цвет кожи «кофе с молоком» - классический симптом септического эндокардита, описанный более ста лет назад - в настоящее время встречается редко. Гораздо чаще наблюдается бледность кожи с небольшим иктеричным оттенком. Кожный геморрагический васкулит считается неблагоприятным прогностическим признаком. Симптом Лукина-Либмана: кровоизлияние в переходную складку конъюнктивы века - по данным литературы встречается примерно в 25% случаев, но по нашим наблюдениям - чаще, что, возможно, обусловлено недостаточным вниманием практических врачей к его выявлению. Нечасто выявляются при современном инфекционном эндокардите деформация концевых фаланг в виде «барабанных палочек» (примерно у 10% пациентов, в основном при многолетнем течении заболевания). У 5-10% больных на фоне высокой лихорадки может быть в дебюте болезни симптом болей в нижнем отделе спины, что обычно является основанием для ошибочного диагностического предположения о пиелонефрите. На самом деле, боль связана с возникновением дисцитов, а иногда и вертебрального остеомиелита эмбологенного генеза. Подобное поражение опорно-двигательного аппарата чаще связано со стафилококками как возбудителями инфекционного эндокардита. В 10-15% случаев инфекционного эндокардита встречаются полиартралгии, миалгии. Возможно возникновение миозитов, тендинитов, энтезопатий, а также септических артритов любой локализации (Б.С. Белов,1998).