Постиммобчлизационный период

Период начинается после снятия гипсовой повязки или по­стоянного вытяжения. Клинически и рентгенологически отмечается консолидация области перелома. Вместе с тем у больного в ряде случаев снижаются сила и выносливость мышц, объем движений в суставах поврежденной конечности.

Общие задачи ЛФК: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях,

тренировка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижней конечности), нормализация осанки.

Частные задачи ЛФК:восстановление функции поврежденной конечности, нормализация трофических процессов, улучшение крово- и лимфообращения в зоне повреждения (операции), увеличение амплитуды движения в суставах и укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей.

Средства и формы ЛФК. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упраж­нения в расслаблении мышц, упражнения с предметами. На фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные: активные движения во всех суставах конечности (одновременно ипопеременно), изометрическое напряжение мышц (экспо­зиция 5—7 с), статическое удержание конечности, тренировка осевой функции.

Упражнения вначале лучше выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), с подведением под конеч­ность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, упражнений с использованием роликовых тележек, блоковых установок, упражнений в водной среде.

Активные движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими как укреплению, так и расслаблению мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки. При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость мышц, гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) реко­мендуют курс массажа. При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, выполняемые больным стоя при частичной опоре поврежденной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения (склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, изготовление несложных изделий). В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе больным рекомендуют трудовые операции, связанные с активными движениями конечности в вертикальной плоскости. В эти сроки можно разрешить трудовые операции, требующие значительного мышечного напряжения (слесарные и столярные работы).

Восстановительный период

В этом периоде возможны недостаточность или ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и выносливости мышц поврежденной конечности. С целью быстрейшего вос­становления трудоспособности больного следует продолжать занятия Л Г. Общая физическая Нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры, количества упраж­нений и их повторяемости, различных исходных положений. Общеразвивающие упражнения дополняются дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.

Широко используют в этот период и трудотерапию. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в крупных суставах руки (при ее повреждении), то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больных являются удовлетворительная амплитуда и координация движения в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывают также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.

Глава 8

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Основными показаниями к применению средств ЛФК в стоматологии являются нарушения общего и местного характера. Среди общих нарушений следует отметить расстройства функции внешнего дыхания в результате патологических изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Вос­палительные процессы, болевые ощущения, сопровождающие повреждения, вызывают недостаточную вентиляцию легких. Не меньшее значение имеет расстройство акта глотания вследствие нарушения координационных действий различных групп мышц: щек, языка, мягкого неба и глотки. В ряде случаев нарушается герметичность закрывания ротовой щели. При поражении костей челюстно-лицевого скелета наблюдается расстройство функции прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и

органов полости рта лишают больных возможности произносить различные звуки, их речь становится малопонятной. К на­рушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др. При указанных нарушениях средства ЛФК способствуют восстановлению дыхания, коор­динации движений, чувства равновесия, улучшают психо­эмоциональный тонус больного. Специальные упражнения восстанавливают координационные движения мышц, выпол­няющих акты глотания, жевания и речи.

ЛФК в комплексе с физиотерапией, лекарственным лечением и другими мероприятиями является основным фактором предупреждения и терапии контрактур челюстей, нарушений функций языка, мягкого неба и мимических мышц.

8.1. Анатомо-физиологическая характеристика жевательного аппарата и мимических мышц лица

Двигательную часть жевательного аппарата образуют нижняя и верхняя челюсти, суставы и мышцы. Челюстные кости с прилегающими к ним костями черепа (височная, скуловая, небная и др.) составляют скелет жевательного аппарата.

Движения нижней челюсти осуществляются благодаря особому строению височно-челюстных суставов. Суставы имеют межсуставной диск, который делит суставную полость на две части, что обеспечивает комбинированное (поступательное и вращательное) движение суставной головки. Функцию жева­тельного аппарата (жевание, глотание, речь, дыхание) обес­печивает его активная часть — мышцы. Различают мимическую и жевательную мускулатуру (табл.8.1).

Жевательные мышцы, непосредственно осуществляющие различные движения нижней челюсти, подразделяются на 3 группы:

1) мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Они составляют
три пары (височная, жевательная и медиальная крыловидная
мышца), каждая из которых выполняет свою функцию и при
определенной нагрузке достаточно развивается. При преобла­
дающих вертикальных движениях нижней челюсти больше
нагружается височная мышца, при боковых «размалывающих»
движениях — жевательная и медиальная крыловидная мышцы;

2) мышцы, опускающие нижнюю челюсть (подбородочно-
подъязычная, челюстно-подъязычная и переднее брюшко дву­
брюшной мышцы). Особенность этой группы мышц заключается
в том, что они прикрепляются к двум подвижным костям,

Таблица 8.1. Функции мимических и жевательных мышц

Мышца

Лобная Мышца, сморщивающая бровь Круговая мышца глаза Мышца, поднимающая угол рта Скуловая

Мышца, поднимающая верх­нюю губу

Щечная

Мышца смеха

Мышца, опускающая угол рта

Круговая мышца рта

Мышца, опускающая нижнюю губу

Подбородочная

Жевательная Височная

Латеральная крыловидная Медиальная крыловидная

204

Действие

Мимические

Расширяет глазную щель, поднимает бровь, образует горизонтальные складки на лбу

Хмурит (сближает) брови, создает верти­кальные складки переносицы

Опускает бровь, смыкает веки, зажмуривает глаз, сглаживает горизонтальные складки лба, обеспечивает слезотечение

Поднимает угол рта, растягивает его в сто­рону

Поднимает и оттягивает верхний угол рта в сторону, оскаливает верхние зубы, создает носогубную складку, выражает смех

Поднимает верхнюю губу, расширяет нозд­ри, создает носогубную складку, оскаливает верхние зубы

Надувает щеку, участвует в выдувании воз­духа; растягивает наружу угол рта, прижима­ет внутреннюю поверхность щек к зубам

Растягивает угол рта в сторону, оскаливает зубы, выражает смех

Опускает и растягивает угол рта в сторону, выравнивает носогубную складку

Сжимает губы, закрывает рот, вытягивает губы вперед, сворачивает их внутрь

Опускает и растягивает в сторону нижнюю губу, оскаливает нижние зубы, выпячивает нижнюю губу, открывает рот

Поднимает нижнюю губу, закрывает рот, уча­ствует в свисте

Жевательные

Поднимает опущенную нижнюю челюсть, верхние слои мышцы участвуют в выдви­жении челюсти вперед

Поднимает опущенную нижнюю челюсть, задние пучки мышцы выдвинутую вперед челюсть тянут назад

Смещает нижнюю челюсть в противополож­ную сторону, при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед

То же и поднимает опущенную нижнюю челюсть

нижней челюсти и подъязычной кости. Функция этих мышц может проявляться только совместно с мышцами шеи, лежа­щими ниже подъязычной кости. Эта группа мышц участвует в акте глотания;

3) латеральная крыловидная мышца способствует горизон­тальным движениям нижней челюсти (сагиттальным и боковым).

Мимические мышцы определяют конфигурацию губ, отчасти ноздрей, век, форму и направление естественных и индиви­дуально приобретенных борозд и складок кожи (носогубная складка, подбородочно-губная борозда, морщинистость лба, щек и др.). От функции мимической мускулатуры зависят подвиж­ность и выразительность лица.

Особенности мимических мышц существенным образом ска­зываются на формировании и клинических проявлениях болез­ненных мышечных уплотнений и заключаются в следующем: 1) они располагаются подкожно и составляют анатомическую структуру по типу симпласта, не имея фасциальных меж­мышечных перегородок (чем-то напоминают миокард); 2) не выполняют статических функций; 3) коэффициент эффе­рентной иннервации мимических мышц высокий, они точные, ловкие; 4) имеют высокую чувствительность к ацетилхолину.

Из приведенного краткого обзора анатомии и функции мимических мышц видно, что при травматических повреждениях губ нарушаются жевание, глотание и речь.

8.2. Методы исследования функции височно-нижнечелюстного сустава и мышечного аппарата

Перед назначением ЛФК больной проходит клинико-функ-циональное обследование, включающее:

• сбор анамнестических данных, которые помогают уточнить
характер и стадию заболевания или повреждения;

• выявление функциональной полноценности жевательного
аппарата, степени открывания рта и движений нижней
челюсти вперед и в стороны, подвижности языка кверху,
вперед и в сторону (рис.8.1);

• осмотр — определение плавности движений, дрожания
языка или его культи, подвижности мягкого неба, состоя­
ния пораженных тканей лица (отечность и смещение);
характера, плотности и болезненности рубцов (рис. 8.2);

• исследование органов дыхания (визуально) — определение
глубины вдоха, количества дыханий в минуту, их ритмич­
ности; желательно исследовать функцию внешнего дыхания.

Рис.8.1. Тест на прикусывание трех пальцев.

В норме при полностью открытой ротовой полости между нижними и верхними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные меж-фаланговые суставы II, III и IV паль­цев.

Степень движений нижней челюсти и открывания рта определяется окклюзионным измерителем. При опреде­лении размеров открывания рта учитываются степень его свободного открывания самим больным и степень воз­можного раскрывания рта в случае применения внешней силы (до легкой боли). При этом удается установить степень эластичности рубца.

Объем движений нижней челюсти в стороны и вперед устанавливается путем клинических наблюдений. Нор­мальным движением нижней челюсти следует считать свободное смещение ее вперед до контакта режущих поверхностей передних зубов и свободное смещение нижней челюсти в сторону до образования контакта между щечными буграми зубов верхней челюсти с язычными буграми зубов нижней челюсти.

Функцию языка и мягкого неба описывают подроб­но.

Функциональное состояние мышц определяется их тонусом и напряжением. В последние годы для выяснения функ­ционального состояния мышц используют электромиогра­фический метод.

Рис.8.2. Метод клещевой паль­пации для выявления триггер-ного пункта в поверхностной части жевательной мышцы.