А) Дыхание Куссмауля (центральная нейрогенная гипервентиляция)
Регулярное, глубокое, автоматизированное, машинообразное, шумное дыхание. Наблюдается при поражении покрышки мозгового ствола между нижней частью среднего мозга и средней третью моста головного мозга и сопровождается нарастающим алкалозом.
Причинами гипервентиляции могут быть также метаболический ацидоз у больных пневмонией или у пациентов с отеком легких, при уремии, сахарном диабете, поражении печени и отравлении этиленгликолем. При нейрогенной гипервентиляции стволовые рефлекторные механизмы дыхательного контроля выключаются, и порог дыхательной активации становится очень низким. Подобное дыхание продолжается, несмотря на низкий уровень СО2 в крови и рост рН крови, а оксигенотерапия практически бесполезна.
Б) Дыхание Чейна-Стокса
При массивном супратенториальном повреждении, глубоких двусторонних полушарных процессах или метаболических мозговых расстройствах наблюдается дыхание Чейна-Стокса, при котором периоды нарастания и затухания дыхательных циклов регулярно сменяются коротким периодом апноэ. Это происходит потому, что дыхательные центры мозгового ствола, лишенные контроля, становятся более чувствительными к СО2, чем обычно. В результате форсированного дыхания концентрация С02 в крови падает ниже уровня, который стимулирует дыхательные центры, и дыхание останавливается. Затем СО2 накапливается выше порогового уровня, и весь цикл повторяется снова.
Дыхание Чейна—Стокса является клиническим указанием на двустороннюю дисфункцию мозговых структур (обычно глубинные отделы полушарий или промежуточный мозг). Само по себе дыхание Чейна—Стокса не является угрожающим знаком. Таковым его можно считать лишь в том случае, если оно служит только этапом для других типов дыхательных расстройств, указывающих на более прямое вовлечение мозгового ствола.
В) Гиповентиляция
Редкое поверхностное, но ритмичное дыхание, может наблюдаться при глубокой коме любого генеза.
Г) Апноэтическое дыхание
Удлиненный вдох с остановкой перед выдохом, затем - удлиненный выдох с остановкой перед вдохом. Может наблюдаться при поражении моста головного мозга.
Д) Кластерное дыхание
Характеризуется короткими периодам гипервентиляции, разделенными периодами апноэ (но без цикличности, характерной для дыхания Чейна—Стокса), и тоже указывает на поражение моста.
Е) Дыхание Биота
При повреждении дорсомедиальных отделов продолговатого мозга дыхание носит хаотичный характер, каждый дыхательный цикл варьирует по длительности и глубине и временами прерывается. Этот тип дыхания называют дыханием Биота или дыхательной атаксией, и если вовремя не оказать помощь может закончиться апноэ
Ж) Агональное (неритмичное) дыхание
Характеризуется судорожными вдохами (гаспинг-дыхание) — признак двустороннего поражения нижних отделов ствола мозга, предвещающий неотвратимую остановку дыхания.
Агональное дыхание отличается максимальным напряжением всей дыхательной мускулатуры, с включением в акт дыхания мышц рта и шеи, закидыванием головы назад и широким раскрытием рта «рыбье дыхание». Развитие агонального дыхания связано с резким возбуждением дыхательного центра, лишенного к этому времени тормозного влияния высших отделов мозга.
З) Остановка дыхания
Остановка дыхания является механизмом смерти у большинства больных с тяжелым повреждением ЦНС.
Если при супратенториальных процессах развивается грыжа височной доли в тенториальном отверстии или грыжа мозжечка в большом затылочном отверстии, можно наблюдать последовательное изменение типов дыхания (дыхание Чейна—Стокса — дыхание Куссмауля — дыхание Биота – агональное дыхание – остановка дыхания), указывающее на нарастание нарушения функций от верхнего до нижнего отдела мозгового ствола.
Быстро текущие процессы, в задней черепной ямке могут сопровождаться острой недифференцированной дыхательной недостаточностью. Нужно также отметить, что у больных с острой черепно-мозговой травмой и другими формами диффузного повреждения мозга патологическое дыхание так же может иметь недифференцированный характер.
Зрачки
При коме, протекающей с очаговым поражением ЦНС, зрачки часто асимметричны.
Одностороннее расширение зрачка с утратой реакции на свет часто свидетельствует о транстенториальном вклинении
Овальный или эксцентричный зрачок — признак поражения среднего мозга или глазодвигательного нерва.
Двустороннее расширение зрачков (медриаз) с утратой реакции на свет указывает на двустороннее поражение среднего мозга (часто вследствие центрального или далеко зашедшего латерального транстенториального вклинения) либо на отравление АХС.
Двустороннее сужение зрачков (миоз) при сохранности реакции на свет чаще всего бывает проявлением метаболической энцефалопатии, реже двустороннего поражения глубинных отделов полушарий (гидроцефалия).
Очень узкие (точечные, маковые) зрачки — признак передозировки барбитуратов или наркотических средств, либо кровоизлияния в мозг.
Нужно учитывать, что примерно у 10% населения отмечается физиологическая анизокория, кроме того, асимметрия зрачков может быть вызвана операцией на глазах или травмой.
Точечные зрачки с вялой реакцией на свет у пожилых лиц часто обусловлены закапыванием средств, для лечения глаукомы.
Сохранность зрачковых реакций, при угнетении других стволовых функций — характерный признак метаболической комы(исключение — отравление препаратами с холинолитическим действием и асфиксия, при которых происходит расширение зрачков и утрачивается их реакция на свет).
При повреждении покрышки моста наблюдается сужение зрачков (миоз) с очень вялой реакцией на яркий свет (кровоизлияние в мост).
Зрачковые реакции чрезвычайно важны, поскольку лекарственные интоксикации и метаболические расстройства, сопровождающиеся метаболической комой, обычно не ведут к зрачковым нарушениям. Сохранность реакции зрачков на свет — один из важнейших признаков отличия метаболической комы от анатомической комы. Исключения составляет интоксикации опиатами (героин и морфин), при которой зрачки точечные, а реакция на свет столь слабая, что может быть выявлена только с лупой, и интоксикация атропином — зрачки сильно расширены и не реагируют на свет.
Глазные яблоки
Исследование положения и движения глазных яблок позволяет оценить состояние стволовых структур и в совокупности с другими симптомами провести дифференциальную диагностику метаболической и деструктивной комы.
Содружественные спонтанные движения глаз свидетельствуют о сохранности мозгового ствола, а диссоциированные движения глаз — типичный признак его поражения.