Неотложная помощь недоношенным детям
Детям, которые родились в асфиксии, проводят комплекс реанимационных мероприятий (отсасывание слизи, ИВЛ, непрямой массаж сердца, введение в вену пуповины 20 % раствора глюкозы, 10 % раствора кальция хлорида, кокарбоксилазы, этимизола, АТФ, аналептической смеси, преднизолона). Манипуляции, связанные с оживлением недоношенного ребенка, перевязка пуповины, профилактика гонобленореи, первичный туалет, проводят при обезательном дополнительном обогревании его тепловой лампой, на подогретом пеленальном столике. Пеленки, руки также должны быть теплыми.
Наблюдение
Наблюдение за недоношенными детьми на участке должно проводится участковым педиатром с помощью патронажной сестры. Детей, вес которых при рождении ниже 1700 г, медицинская сестра посещает 4 раза в месяц к возрасту 7 месяцев, детей с весом тела больше 1700 г — дважды в месяц к 4-м месяцам, а дальше — раз в месяц.
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ЗВУР)
Задержку внутриутробного роста и развития (ЗВУР) диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10 центиля при сроке беременности матери и (или) морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.
Оценку проводят в первые сутки жизни. Дети, родившиеся с массой тела менее 2500г., обозначаются как "Малый вес при рождении".
Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы:
1) недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту;
2) недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности;
3) доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу ниже 10 центиля для данного срока гестационного возраста.
Этиология ЗВУР
1) материнские - дефекты питания (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементов), гипогликемия, гипертоническая болезнь и заболевания сердечнососудистой системы, хронические болезни почек и легких, сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями, ожирение, выкидыши, гестозы, вредные привычки матери (курение, алкоголизм, наркомания, прием некоторых медикаментов);
2) плацентарные - недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тромбозы сосудов, плаценты и др.) и частичная отслойка, а также аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание) и пороки развития плаценты;
3) социально-биологические - низкий социально-економический и образовательный уровень матери, подростковый возраст, проживание в высокогорной местности, профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, химические факторы и др.);
4) плодовые - многоплодная беременность, наследственные факторы (хромосомные болезни, наследственные аномалии обмена веществ), врожденные пороки развития, генерали-зованные внутриутробные инфекции;
5) идиопатические - выявить причину ЗВУР не удается.
Патогенез ЗВУР
ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни.
Первый вариант ЗВУР называют гипотрофическим, когда у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении.
Второй вариант ЗВУР определяют как гипопластический - у ребенка одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля).
Третий вариант ЗВУР - диспластический, когда имеются стигмы дизэмбриогенеза и нарушений пропорций тела. Бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями.
Классификация:
В диагнозе задержки внутриутробного роста и развития выделяют:
1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные);
2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический);
3) степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая); определяется при помощи центильных таблиц и сигмальных отклонений (Г.М. Дементьева) и клиническими проявлениями.
4) течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями - указать какими).
Клинико-диагностические признаки различных форм ЗВУР:
Гипотрофический вариант ЗВУР у детей в раннем неонатальном периоде сопровождается синдромом гипервозбудимости, гиперкатехоламинемией, длительным метаболическим ацидозом и склонностью к развитию ранних полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии в пределах 171-256мкмоль/л., гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. Дети часто рождаются в асфиксии с аспирацией мекония и нередко с проявлениями дефицита витамина К.
Гипопластический вариант ЗВУР - относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития - ниже 10 центиля при соответствующем гестационном возрасте. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не закрыты.
Диспластический вариант ЗВУР - обычно проявление наследственной патологии -трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдварса), трисомии 13 (синдром Па-тау), триплотии, синдрома Шерешевского - Тернера и др. Типичными проявлениями этого варианта ЗВУР являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы.
Основные стигмы дизэмбриогенеза.
| Локализация | Характер аномалии |
| Микроцефалия, гидроцефалия, низкий лоб, нависающая надбровные дуги | |
| Лицо | Прямая линия скошенного лба и носа, монголоидный или седловидный нос, асимметрия лица, микрогнатия, прогерия |
| Глаза | Эпикант, асимметрия глазных щелей, третье веко |
| Уши | Дистопия, приращение мочки, аномалии завитка, добавочные козелки |
| Рот | Микростомия, макростомия, "Рыбий" рот, высокое, узкое, уплощённое, аркообразное нёбо, короткая уздечка. |
| Кисти, стопы | Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель. |
| Половые органы | Крипторхизм, фимоз, увеличение клитора, недоразвитие полового члена. |
| Кожа | Депигментированные и гиперпигментированные пятна, гемангиомы, избыточное локальное оволосение. |
Диагностика
В целях обоснования диагноза изучают клинический анализ крови, определяют КОС, гематокритное число, гликемию, билирубин и его фракции, протеинограмму, мочевину, калий, натрий, кальций, магний, в сыворотке крови; проводят скрининг на наследственные аномалии обмена веществ и энцефалографию. В родильном доме ребенка должны осмотреть невропатолог, окулист, ортопед.
Лечение ЗВУР
1) Сразу после рождения и в дальнейшем необходимо осматривать детей с ЗВУР под лучистым источником тепла. Затем их помещают в кювез, в кровать-грелку, согревают грелками или лампой солюкс.
2) Кормление. При наличии сосательного рефлекса, отсутствии асфиксии, выраженных неврологических изменений и срыгивания после пробной дачи дистиллированной воды ребенка начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки не позже чем через 2 ч. после рождения. Количество молока определяют по тем же принципам, что и у недоношенных детей. При невозможности начинать энтеральное питание необходима инфузионная терапия. Срок прикладывания к груди зависит от массы тела ребенка при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений.
3) Медикаментозная терапия.
· Всем детям с ЗВУР после рождения парентерально вводят 1-2 мг. витамина К,
· назначают внутрь бифидумбактерин по 1 дозе 2 раза в день;
· при тяжелых степенях ЗВУР лучше в первые часы жизни ежедневно внутримышечно 3-5 дней вводить витамин Е по 20 мг./кг.;
· при гипогликемии внутривенно вливают 20% раствор глюкозы по 2-4 мл./кг. и далее - 10% раствор глюкозы по 80 мл./кг./сут.;
· при гипомагниемии - внутримышечно вводят 25% раствор магния сульфата в первые сутки по 0,2 мл./кг. каждые 6-12 ч.;
· при гипокальциемии внутривенно вводят 2 мл/кг 10% раствора кальция глюконата;
· при гематокрите более 0,7 показано в.ведение 5% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы 10-15 мл./кг.;
· при геморрагическом синдроме переливают свежую гепаринизированную кровь или плазму - 10-15 мл./кг.;
· при недостаточной прибавке в массе тела необходима ферментная терапия (фестал, панкреатин и др.).
4) Всем детям 1-й недели жизни с ЗВУР проводят курсы терапии, направленной на улучшение трофики мозга (витамины А, В1, В6, В12, пирацетам, энцефабол, липоцеребрин, аминол и др.) и на коррекцию других нарушений. БЦЖ проводят при достижении массы тела 2,5 кг. и отсутствии противопоказаний для вакцинации.
Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР
При гипотрофическом и гипопластическом вариантах I степени дети догоняют своих сверстников по физическому развитию к 6 месяцам жизни, реже позже. Психомоторное развитие может отставать по темпу.
При II степени ЗВУР большинство детей догоняют по физическому развитию сверстников к году, отставание психомоторного развития по темпу отмечается первые 2 года жизни. Рано развиваются дефицитные анемии, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невротические реакции, инфантилизм психики и др.)
У детей с III степенью ЗВУР, а также с диспластическим вариантом отставание физического и психомоторного развития бывает более длительным (до 3-4 лет и более), у 10-15% из них в дальнейшем появляются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия).