Фототоксические и фотоаллергические реакции

При фототоксических реакцияхболь и жжение появляются в течение 24–48 ч после пребывания на солнце. Тяжелые фототоксические реакции можно спутать с солнечным ожогом, иногда они даже сопровождаются появлением крупных пузырей. Фотоаллергические реакциипо своим проявлениям сходны с аллергическим контактным дерматитом. При фототоксических и фотоаллергических реакциях поражаются открытые участки кожи – лицо, шея, верхняя часть груди, плечи, тыльная поверхность кистей. Участки кожи, постоянно защищенные от солнца – волосистая часть головы, верхние веки, глубокие кожные складки, – при фототоксических и фотоаллергических реакциях обычно не поражаются.

Диагностика

Анамнез.Прежде всего определяют вещества, с которыми больной контактирует дома и на работе. Затем уточняют, с какими участками кожи контактировало вещество, вызвавшее дерматит, – с пораженными или непораженными. Необходимо учитывать, что контакт с веществами, вызывающими аллергический контактный дерматит, может остаться незамеченным.

Так, аллергическую реакцию вызывает не только прямой контакт с растением, но и одежда, инструменты, шерсть животных, загрязненные соком этого растения, а также дым от сжигаемых растений. При аллергическом контактном дерматите в анамнезе следует определить, какой аллерген был причиной дерматита в прошлом и какие вещества могут вызвать перекрестную реакцию.Так, при аллергии к парафенилендиамину, который содержится в красках для волос, возможна перекрестная реакция на бензокаин. Аллергический контактный дерматит возникает при применении аминофиллина у больных, сенсибилизированных к этилендиамину. Частый контакт со слабыми раздражающими веществами даже в течение длительного времени далеко не всегда приводит к контактному дерматиту. У некоторых больных заболевание возникает лишь в том случае, когда увеличивается частота или общее время контакта с раздражающим веществом.

При наличии сенсибилизации к какому-либо веществу аллергический контактный дерматит возникает спустя 24–48 ч после контакта с ним. Сенсибилизация же может развиться спустя месяцы и даже годы после начала контакта с аллергеном и обычно сохраняется в течение длительного времени. Это объясняет то, что при подозрении на аллергический контактный дерматит следует установить все вещества, контакт с которыми по времени совпадает с появлением симптомов заболевания. Фототоксические и фотоаллергические реакции обычно развиваются через 24–48 ч после пребывания на солнце.

Контактный дерматит, как простой, так и аллергический, обычно проходит или становится менее выраженным после устранения контакта с раздражающим веществом или аллергеном. Улучшение в выходные дни и во время отпуска свидетельствует о профессиональном характере заболевания.

Физикальное исследование

При простом контактном дерматите наблюдаются эритема, везикулы, пузыри, мокнутие, желтоватые или белые корки, шелушение. При длительном течении заболевания возникает лихенизация. Поскольку сходные проявления наблюдаются и при других дерматитах, при осмотре следует обращать внимание на форму и локализацию сыпи. Так, если аллергический контактный дерматит вызван растением (например, сумахом), поражение часто имеет вид полос. Если причина дерматита – металлические украшения, оно локализуется в месте контакта кожи с ними: на мочках ушей, запястьях, пальцах, шее. Фототоксические и фотоаллергические реакции возникают на открытых участках кожи, но ограничиваются местом контакта с фотосенсибилизирующим веществом или аллергеном. Участки тела, чаще всего поражаемые при контактном дерматите, перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Локализация поражения при контактном дерматите

Локализация поражения	Наиболее вероятная причина
Кисти рук	Профессиональные вредности, мыло и другие моющие средства, резиновые перчатки, кремы и лосьоны для рук, растения
Лицо	Косметические и солнцезащитные средства
Веки	Тени для век, тушь для ресниц
Уши	Серьги, антимикробные средства для местного применения
Губы	Губная помада, зубная паста, манго, кешью
Волосистая часть головы	Краски для волос, растворы для химической завивки, шампуни
Шея	Духи, одеколоны, ожерелья, солнцезащитные средства
Подмышечные впадины	Средства от пота, дезодоранты, красители и другие вещества, применяемые для обработки ткани
Туловище	Синтетическое нижнее белье, вещества, применяемые для обработки ткани, металлические застежки
Половые органы	Лекарственные средства для местного применения, презервативы
Ступни	Обувь, стельки, носки, чулки

Аппликационные пробы и фотопробыпозволяют выявить причину аллергического контактного дерматита и фотоаллергических реакций. Причину простого контактного дерматита определить легко, поскольку между появлением симптомов и контактом с раздражающим веществом существует четкая связь.

Техника проведения проб: на ограниченный участок кожи наносят аллерген, при сенсибилизации к нему в этом участке развивается описанная выше реакция. Пробы проводят с соблюдением стандартных условий, приведенных ниже.

Для выполнения аппликационных проб используют диагностические аллергены, используемые в специальных концентрациях, что позволяет избежать ложноположительных реакций, обусловленных раздражающим действием аллергена.

Аппликационные пробы обычно проводят на коже верхней или средней трети спины, иногда на наружной поверхности плеча. Нанесенный на кожу аллерген закрывают водонепроницаемой пленкой, по периметру которой накладывают пластырь, не вызывающий раздражения. Выпускаются специальные приспособления для проведения аппликационных проб.

При проведении аппликационных фотопроб аллерген наносят на два участка, один из которых облучают ультрафиолетовым светом, а другой – контрольный – защищают от облучения.

Для проведения аппликационных фотопроб используются источники длинноволнового ультрафиолетового излучения (320–400 нм) с энергией излучения 10 Дж. Участок кожи облучают через 24 ч после нанесения аллергена и закрывают светонепроницаемой пленкой. В отсутствие искусственного источника ультрафиолетового излучения участок кожи, на который нанесен аллерген, оставляют открытым на солнце в течение 30–45 мин. В этом случае исследование проводят в 12⁰⁰–13⁰⁰.

Результат аппликационной пробы оценивают через 48 ч после нанесения аллергена на кожу. Сдавление кожи пластырем уменьшает выраженность эритемы и отека, поэтому результат аппликационной пробы оценивают не ранее чем через 30 мин после удаления наклейки. Поскольку в 30–40% случаев положительная реакция проявляется лишь спустя 72–96 ч после нанесения аллергена, через 2–3 сут. пробу оценивают повторно. При невозможности повторной оценки результатов аппликационных проб их регистрируют однократно через 72 ч после нанесения аллергена. Результаты аппликационных фотопроб оценивают через 24 и 72 ч после облучения, то есть через 48 и 96 ч после нанесения аллергена.

Оценка результатовРеакция в виде эритемы без отека считается сомнительной и обозначается знаком «?», в виде эритемы и отека – «+», папул и везикул – «++», большого пузыря – «+++». Выраженные реакции – «++» или «+++» – почти всегда свидетельствуют об аллергии. Слабая реакция – «+» – указывает на аллергию только в том случае, если при повторной пробе получается тот же результат. Если через 48 ч реакция слабая, а при повторной оценке через 72–96 ч становится сомнительной или отрицательной, результаты пробы считаются недостоверными. О сенсибилизации к фотоаллергену свидетельствует положительная реакция на облученном участке кожи в отсутствие реакции на необлученном.

Диагностическая значимостьПоложительные результаты аппликационных проб и фотопроб указывают лишь на аллергиюк исследуемому веществу, но не позволяют сделать заключение о том, что именно этот аллерген послужил причинойдерматита. Это объясняется тем, что сенсибилизация может сохраняться длительно. Для правильной оценки результатов аппликационных проб необходимо учитывать данные анамнеза и физикального исследования.