Характеристика недоношенных детей

Кафедра факультетской педиатрии, эндокринологии и физиотерапии

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Учебное пособие для студентов педиатрического факультета

Оренбург – 2014

I. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой от 1000 до 2500 г, длиной тела от 35 до 45 см и имеющий признаки морфологической и функциональной незрелости.

Рождение плода в срок до 28 недель, независимо от того, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем, а новорожденный с массой тела при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) плодом. Понятие "плод" сохраняется до 7-го дня жизни, после чего, независимо от массы тела новорожденный становится ребенком.

Классификация недоношенных
Разделяют четыре степени недоношенных детей в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении:
I степень соответствует 35-37 неделям и массе тела от 2001 до 2500 г;
II степень соответствует 34-32 неделям и массе тела от 1501 до 2000 г;
III степень соответствует 30-29 неделям и массе тела от 1001 до 1500 г;
IV степень соответствует 28 и ниже неделям и массе тела от 1000 г и менее.

Дети с массой тела при рождении меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными.

Выделяют три основные группы причин, оказывающих влияние на частоту недоношенно­сти:

1) Социально - экономические и демографические(доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда женщины, образование, характер медицинского обслу­живания, брачное состояние матери и др.);
2) Социально - биологические (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность, се­зонные влияния и др.);
3) Клинические - инфекционные и неинфекционные заболевания матери, токсикозы бе­ременности, травмы матки во время абортов, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, нейроэндокринная патология матери, хромосомные аномалии ребенка, курение, алкоголизм матери, прием некоторых лекарственных средств.

Характеристика недоношенных детей

Морфологические признаки недоношенного новорожденного:

1) непропорциональное телосложение (относительно короткие шея и конечности, относительно большая голова)

2) преобладание мозгового черепа над лицевым

3) кости черепа мягкие, податливые, швы и роднички открыты

4) недоразвитие ушной раковины

5) обильное лануго по всему телу, выраженная сыровидная смазка

6) пупочное кольцо смещено к лону

7) наружные половые органы у девочек и мальчиков не сформированы

Функциональные особенности недоношенных детей

1) дыхание поверхностное, аритмичное, периодическое, приступы апноэ

2) симптом Финкельштейна (арлекино), обусловлен незрелостью гипоталамуса, осуществляющего контроль за тонусом капилляров кожи.

3) объем желудка меньше, чем у доношенных, снижена ферментативная функция кишечника

4) снижена функция почек (объем клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции)

Особенности метаболической адаптации недоношенных детей

1) Водный обмен у недоношенных отличается значительной лабильностью и напряженностью. Это проявляется частым возникновением отеков и склонностью к обезвоживанию.

2) Электролитный обмен неустойчив (склонность к отекам и обезвоживанию, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия)

3) Кислотно-основное состояние. Средняя величина рН после рождения недоношенных составляет 7,25. Нормализация рН происходит лишь к 12 часу жизни. Отклонения рН менее 7.25 (ацидоз) часты и обусловлены прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

4) Азотистый гомеостаз у новорожденного определяется величиной белка, направлением обмена белка и экскреторной функцией почек, 3а первые дни, новорожденный еще не получает достаточно белка, у него преобладает белковый катаболизм, в крови повышаются азотистые продукты особенно у глубоко недоношенных.

5) Гликемия и липидный гомеостаз. В первые 3-4 дня жизни у недоношенного низкий уровень сахара (1,1-1,6 ммоль/л). Гипогликемия усугубляет состояние ацидоза (особенно страдает головной мозг) и является причиной возникновения неврологических нарушений, также нарушается окисление жирных кислот и в крови накап­ливаются кетоновые тела, нарастает метаболический ацидоз.

6) Гипербилирубинемия возникает как за счет повышения непрямого билирубина в крови при усиленном гемолизе эритроцитов, так и временной незрелости энзиматических си­стем печени (недостатка глюкуронилтрансферазы).

7) Терморегуляция несовершенна за счет незрелости терморегулирующих структур ЦНС. Поэтому высок риск переохлаждения и перегревания недоношенного ребенка.

8) Иммунитет и реактивность недоношенных характеризуются незрелостью и лабильно­стью. Особенно низкие показатели иммунитета отмечаются у глубоко недоношенных, у детей с отягощенным анамнезом и у больных с тяжелыми поражениями ЦНС.

Питание недоношенных

Методы кормления недоношенных детей

1) Парентеральное питание – через центральные или периферические вены (целесообразно сочетать с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование ЖКТ и стимулирующим его дальнейшее созревание).

2) Длительное зондовое - питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).

3) Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).

4) Грудное вскармливание, в том числе сцеженным грудным молоком.

5) Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специализированных смесей для недоношенных.

Специальные смеси для недоношенных детей

• Соотношение казеина и сыворочных белков составляет 40:60.

• В состав современных смесей включены нуклеотиды (регулируют процессы биосинтеза).

• В состав включена глютаминовая кислота и аргинин (активизируют процессы созревания слизистой оболочки кишечника).

• В состав включен триптофан и таурин (играют роль в развитии нервной ткани и головного мозга).

• Длиноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (участвуют в синтезе биологических мембран)

• Среднецепочечные триглицериды (обеспечивают усвоение жира, усвоение кальция и цинка)

• Снижено содержание лактозы (для избежания избыточной нагрузки на ЖКТ)

• Содержит L – карнитин (участвует в метаболизме жирных кислот)

• Содержит смесь пищевых волокон (способствует росту бифидобактерий в кишечнике)

Расчет питания недоношенным новорожденным

Оптимальным является энергетический метод:

10 кКал/кг х n до 14 дня; n – число дней;

140 кКал/кг с 15-го дня жизни до 3-х месяцев

Энергетическая потребность новорожденного соотносится с энергетической ценностью грудного молока: 100 мл грудного молока = 70 кКал

Основные подходы к питанию недоношенных детей

Способы питания (энтеральное и парентеральное) и методы кормления недоношенных детей определяются тяжестью состояния и зависят от массы тела и гестационного возраста ребенка при рождении. Большое внимание уделяется особенностям функционирования желудочно-кишечного тракта у преждевременно родившихся детей. Дифференцированный подход к назначению питания основывается на знаниях, касающихся возможностей недоношенных детей различной степени зрелости переваривать и усваивать питательные вещества, полученных в результате исследований метаболизма белка, жира, углеводов, ряда минеральных веществ и витаминов и представленных в виде алгоритмов вскармливания.

Показание к энтеральному питанию: способность недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных молочных смесей. При принятии решения о начале энтерального питания одной из главных задач является предотвращение развития некротизирующего энтероколита (НЭК).

Противопоказания к началу энтерального питания:

· крайне тяжелое состояние недоношенного ребенка;

· пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургического лечения;

· желудочно-кишечное кровотечение;

· нескорректированная артериальная гипотензия;

· тяжелые проявления дискинезии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики и пассажа по кишечнику, наличие патологического содержимого в желудочном аспирате.

Определение тактики вскармливания:

· выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом;

· раннее начало питания (в первые часы жизни);

· максимально возможное использование энтерального кормления;

· обогащение рациона питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко;

· использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (возможно кратковременное использование специализированных продуктов на основе высокогидролизованных сывороточных белков).

Независимо от выбранного способа первое кормление целесообразно назначать сразу, как только это становится клинически возможным. При отсутствии противопоказаний энтеральное питание глубоко недоношенных детей может начинаться в течение 2 — 3 часов после рождения. Раннее начало энтерального питания способствует лучшей эндокринной адаптации, более оптимальному созреванию иммунных функций и меньшей продолжительности госпитализации. При проведении энтерального кормления следует соблюдать осторожность у недоношенных детей с перинатальной гипоксией/асфиксией, при нестабильной гемодинамике, при развитии централизованного инфекционного процесса, наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока из-за риска развития НЭК.

Введение прикорма

Оптимальные сроки введения прикорма недоношенным детям в настоящее время еще не определены. В большинстве случаев продукты прикорма назначаются детям, родившимся раньше срока, начиная с 4 -5 месячного возраста. Введение прикорма ранее 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение, особенно при грудном вскармливании и использовании стандартных молочных смесей, также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Применение специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более отсроченному назначению продуктов прикорма (с 6-месячного возраста), преимущественно у детей с экстремально низкой массой тела.

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7 — 8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому очередность введения продуктов определяется индивидуально.

Кормление недоношенных детей в зависимости от массы тела: