Алгоритмы дифференциальной диагностики желтух
| Показатели/ признак | Механическая/ подпеченочная | Гепатоцеллюлярная/ печеночная | Гемолитическая/ надпеченочная |
| Анамнез | Приступы болей в животе, сопровож-дающихся желтухой, операции на желчных путях, резкое снижение веса | Контакт с токси-ческими вещест-вами, злоупотреб-ление контакт с больными желту-хой, инфекцион-ные заболевания | Подобные заболева-ния у родственни-ков, появление желтухи впервые в детском возрасте, усиление желтуш-ности после пребывания на холоде |
| Окраска кожи | Желто-серая, иногда зеленоватая | Оранжевая, желтая | Бледно-желтая, с лимонным оттенком |
| Интенсивность желтухи | От умеренно выра-женной до резкой | Выражена умеренно | Слабо выражена |
| Кожный зуд | Устойчивый | Неустойчивый | Отсутствует |
| Тяжесть в области печени | Редко, за исключе-нием острого холецистита | Часто и в ранней стадии болезни | Отсутствует |
| Боль в области печени | Часто при наличии камня или опухоли | Редко | Отсутствует |
| Увеличение печени | Увеличена | Может быть увеличенной и нормальной | Может быть увеличенной |
| Увеличение селезенки | Обычно не увеличена | Увеличена | Увеличена |
| Цвет мочи | Темный (связанный билирубин) | Темный(связанный билирубин) | Желтый, может быть темной (уробилин) |
| Содержание уробилина в моче | Отсутствует при полной непроходимости | Повышено | Резко повышено |
| Цвет кала | Бледный – отсутствует стеркобилин | Бледный – снижен стеркобилин | Желтый или темный (повышено содер- жание стеркобилина) |
| Функциональные пробы печени | Высокое содержание прямого билирубина. Повышена актив- ность ЩФ и уровень холестерина в крови. | Повышено содер-жание билирубина, больше за счет прямой фракции. Повышена актив-ность трансаминаз. Положительные осадочные пробы. | Повышено содер-жание непрямого билирубина. Активность ЩФ и уровни АсАТ, АлАТ в норме. |
| Дополнитель-ные критерии, позволяющие установить тип желтухи | Определение скры-той крови в кале. Рентгенологическое исследование желу-дочно-кишечного тракта и желчных путей. Биопсия печени. Внутрипеченочная холангиография. Лапороскопия. Сканирование печени. | Выявление маркеров ВГ. УЗИ и радиоизотоп- ное исследование. Биопсия печени. Лапороскопия. | Реакция Кумбса, определение резистентности эритроцитов, тепловых и холодовых антител в сыворотке, гепатоглобина. |
Приложение 3.
Дифференциальный диагноз вирусных гепатитов в желтушный период с различными видами желтух
У детей старшего возраста
| Критерии | Вирусные гепатиты | Гемолитическая желтуха | Функциональные или воспалительные заболевания желчевыводящих путей | Наследственные пигментные гепатозы | Каротиновая желтуха |
| Анамнез | Контакт с больным ВГ; парентеральные вмешательства | Семейный характер и повторность желтух; употребление гепатропных препаратов | Повторяемость желтух; связь с употреб-лением жирной и острой пищи, физическими нагрузками | Наличие семейной желтухи; стигмы дизэмбриогенеза | Избыточное употребление моркови, мандаринов, апельсинов, повторность желтух |
| Возраст | Для ВГА и ВГЕ дети старше года; в любом возрасте | В любом возрасте | В любом возрасте | Синдром Жильбера с 6-18 лет; синдром Криглера – новорожденные и дети 1 года жизни; синдром Ротора – во всех возрастах; синдром Дабина Джонсона – юношеский возраст | В любом возрасте |
| Характер желтухи | Иктеричность кожи и склер | Желтуха на фоне анемии | Умеренная, непостоянная желтуха кожи и | Перемежающаяся желтуха, преиму-щественно на лице, | Интенсивная, на ладонях, вокруг рта, носа, склеры не |
| слизистых | ушных раковинах, ладонях, твердом небе, выражена незначительно | окрашиваются | |||
| Изменения печени | Увеличена в разной степени | Увеличена незначительно | Умеренно увеличена, может быть болезненна; положительные пузырные симптомы | незначительно увеличенные или нормальные размеры | не увеличена |
| Изменение селезенки | У 30-50% больных может пальпироваться | Увеличена значительно, преобладает над размерами печени | Не увеличена | Редко увеличена | Не увеличена |
| Окраска мочи и кала | Моча темная за счет желчных пигментов, кал ахоличен | Моча темная за счет уробилина, кал окрашен | Моча насыщенная, кал окрашен | Моча насыщенная, кал окрашен | Не изменяются |
| Содержание билирубина | Гипербилирубине- мия за счет прямой фракции | Гипербилируби-немия за счет непрямой фракции | Незначительно повышен за счет прямой фракции | Гипербилирубине-мия за счет непрямой фракции (синдром Криглера-Наджара) или за счет прямой фракции (синдромы Ротора и Дабина-Джонсона) | не повышен |
| Активность АлАТ | Гиперферментемия стойкая | Нормальная | Нормальная | Нормальная | Нормальная |
| Анализ крови | Лейкопения, лимфоцитоз | Анемия, ретикулоцитоз, микросфероци-тоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов | Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ при холестазе | нет типичных изменений | без патологии |
| Наличие в крови специ-фических маркеров ВГ | Определяются | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
Приложение 4.