ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 36

1. Организация плановой и экстренной хирургической помощи. Хирургические отделения поликлиник.

Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь.
Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям.
В сельской местности неотложную помощь оказывают в фельдшерско-акушерском пункте или участковой больнице. При отсутствии хирурга при подозрении на острую хирургическую патологию больного необходимо транспортировать в районную больницу или ЦРБ. На этом этапе квалифицированную хирургическую помощь оказывают в полном объеме, а в некоторых случаях транспортируют больных в областной центр или же вызывают соответствующего специалиста из областного центра.
Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза.
Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.
Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах.

В хирургическом отделении поликлиники оказывают специализированную помощь по специальностям: хирургия, хирургия кисти, урология, травматология, ортопедия, оториноларингология, офтальмология.

Хирургическое отделение предназначено для приема, обследования и лечения больных с разнообразными хирургическими заболеваниями, не нуждающиеся в госпитализации. В отделении проводятся:

- небольшие по объёму оперативные вмешательства

- первичная хирургическая обработка ран,

- удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома),

- удаление вросшего ногтя, диагностическая и лечебная пункция суставов,

- удаление гематом,

- удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел.

В отделении также проводятся перевязки, накладываются гипсовые лангеты, обслуживаются вызова на дом к нетранспортабельным больным.

2. Методика современной общей анестезии. Клиническая картина и стадии наркоза. Стандартизованный мониторинг с оценкой оксигенации, вентиляции, циркуляции и температуры.

Стандартизованный мониторинг с оценкой оксигенации, вентиляции, циркуляции и температуры.

Общие анестетики вызывают специфические изменения во всех органах и системах. Но существует определенная стадийность в изменении сознания, дыхания, кровообращения пациента. Поэтому выделяют стадии, которые характеризуют глубину наркоза.

Особенно четко эти стадии проявляют себя при проведении эфирного наркоза. Различают 4 стадии:

1. Стадия анальгезии: больной в сознании, но заторможен. Поверхностная и болевая чувствительность отсутствуют, тактильная и температурная чувствительность сохранены. Эта стадия длится 3-4 мин., можно проводить кратковременные поверхностные оперативные вмешательства.

2. Стадия возбуждения: торможение центров коры головного мозга при возбуждении подкорковых центров. Сознание отсутствует, двигательное возбуждение. Гиперемия кожи, тахикардия, повышение артериального давления. Кашель, расширение зрачков. В этой стадии хирургическое вмешательство проводить нельзя, продолжается насыщение организма наркотическим препаратом для усиления наркоза.

3. Хирургическая стадия: больной без сознания, спокоен, частота сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к норме, зрачки сужаются. Постепенно ослабевают и исчезают рефлексы: кашлевой, гортанно-глоточный, глазные. В эту стадию возможно проведение оперативных вмешательств. При передозировке анестетика в хирургической стадии расширяется зрачок, снижается артериальное давление, учащается пульс, возникают нарушения дыхания.

4. Стадия пробуждения: просыпание больного после прекращения введения анестетика.

Общие анестетики

- ингаляционные

- неингаляционные (внутривенные)

Ингаляционные анестетики

Небольшое число пациентов оперируется под ингаляционным наркозом. Обычной практикой является комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков для снижения общей дозы препаратов и уменьшения их побочных эффектов (многокомпонентный наркоз).

В настоящее время в клинической анестезиологии используется 6 ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. Эфир не используется, учитывая его взрывоопасность и неприятное, с возбуждением, засыпание. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, в то же время более эффективны и управляемые. Кроме того, использование современной наркозно-дыхательной аппаратуры позволяет значительно сократить их расход.

Течение общей анестезии подразделяют на 3 фазы:

1. Индукция (вводный наркоз).

2. Поддержание анестезии.

3. Пробуждение.

Индукция ингаляционными анестетиками применяется преимущественно у детей, потому что они плохо переносят установку системы для внутривенной инфузии. У взрослых с целью индукции обычно применяют неингаляционные (внутривенные) анестетики. Вне зависимости от возраста ингаляционные анестетики применяют для поддержания анестезии.

Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Предполагается, что они действуют на клеточные мембраны в ЦНС. Конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической концентрации в ткани головного мозга.

Действие ингаляционных анестетиков на органы и системы:

1. ЦНС: В низких концентрациях вызывают амнезию. С увеличением дозы растет угнетение ЦНС. Увеличивают внутримозговой кровоток и снижают интенсивность метаболизма мозга.

2. Сердечно-сосудистая система: угнетают сократимость миокарда, вызывают периферическую вазодилатацию (расширение периферических сосудов).

3. Система дыхания: вызывают депрессию дыхания с уменьшением частоты дыхания, расширение бронхов.

4. Печень и почки: умеренно нарушают функцию печени и почек.

Неингаляционные (внутривенные) анестетики

Это препараты, которые при внутривенном введении угнетают сознание и вызывают анестезию.

К ним относят бензодиазепины, барбитураты, пропофол, кетамин и другие.

Их объединяет следующее:

- они оказывают свое влияние в основном через взаимодействие с гамма-аминомасляной кислотой. ГАМК – это наиболее распространенный ингибитор межнейронной передачи импульсов в организме.

- характерно их быстрое действие на ЦНС.

- они вызывают седацию и сон, но в малой степени анальгезию.

- применяются для краткосрочных, малотравматичных операций, вводного наркоза или при многокомпонентной анестезии.

Стандартизированный мониторинг во время операции с оценкой оксигенации, вентиляции, циркуляции и температуры

Мониторинг помогает анестезиологу поддерживать и управлять жизненными функциями организма во время анестезии, операции и при критических состояниях.

Стандартные методы мониторинга при анестезии:

- ЭКГ (выявление аритмий, ишемии миокарда, электролитных нарушений)

- частота пульса

- артериальное давление (выявление артериальной гипер- и гипотонии)

- центральное венозное давление (катетер стоит в подключичной или верхней полой вене, ЦВД измеряется с целью определения внутрисосудистого объема жидкости и функции правых отделов сердца)

- частота дыхания, аускультация легких

- пульсоксиметрия - измерение насыщения крови кислородом (в основе лежит спектрофотометрия для измерения изменений поглощения света разными формами гемоглобина. Свет проходит через сосудистое ложе, обычно палец. Пульсоксиметр показывает насыщение гемоглобина пульсирующего потока артериальной крови кислородом. В норме 90-100%.)

- температура тела (профилактика переохлаждения, злокачественной гипертермии).

3. Лучевые и химические ожоги. Местные проявления. Первая помощь. Особенности оказания первой медицинской помощи при химических ожогах кожи, полости рта, пищевода, желудка.

Истинными химическими ожогами следует считать поражение веществами, способными в короткий сроки вызвать омертвение тканей. Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и некоторых газов. Лучевые ожоги — поражения, возникающие в результате местного воздействия на кожу ионизирующего излучения.

При химических ожогах характер повреждения тканей зависит от вида химического вещества. При воздействии кислотами и солями тяжелых металлов происходит коагуляция белка и развивается коагуляционный (сухой) некроз.

При сухом некрозе быстро образуется плотный струп, препятствующий глубокому проникновению химического агента. Поэтому ожоги чаще являются поверхностными. При ожогах серной кислотой струп черного цвета, азотной кислотой — желтоватого. Сходным действием обладает бензин и керосин, растворы йода.

При контакте со щелочами, благодаря их свойству связываться с белками и омылять жиры, развивается колликвационный (влажный) некроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проникновению щелочи, чаще формируются глубокие ожоги.

При химических ожогах кроме местных и общих симптомов, обусловленных повреждением покровных тканей, возможно и токсическое поражение внутренних органов (при ожогах азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора, фосфорной кислотой). В первую очередь токсическому действию подвержены печень и почки. Воздействие азотной кислоты ведет к появлению нитритов и нитратов, способствующих образованию метгемоглобина.

Клинические отличия связаны с характером повреждения тканей. При ожогах I—II степени проявления аналогичны таковым при термических ожогах.

При глубоких ожогах кислотами наблюдается картина, характерная для сухого некроза: образуется плотный, сухой, неподвижный струп коричневого или черного цвета, не выступающий над поверхностью кожи с умеренной перифокальной гиперемией и отеком. Симптомы интоксикации выражены незначительно.

При глубоких ожогах щелочами струп серо-зеленого цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи. Вокруг — выраженная гиперемия и отек. Обычно наблюдаются симптомы интоксикации.

При оказании первой помощи основная задача состоит в быстрейшем удалении с поверхности кожи всех следов повреждающего агента (химического вещества). Наиболее эффективно промывание водой в течение 10-15 минут. Использование нейтрализующих химических веществ нецелесообразно, так как развивающаяся химическая реакция носит экзотермический характер, что может вызывать дополнительно термическое повреждение тканей. По этой же причине нельзя промывать кожу водой после ожогов негашеной известью (ее удаляют механическим путем).

Дальнейшее лечение при химических ожогах проводится по общим принципам лечения сухого (при ожогах кислотами) или влажного (при ожогах щелочами) некрозов.

При ожогах полости рта, пищевода, желудка целесообразно промывание рта. Чрезвычайно важным является промывание желудка через назогастральный зонд. Некоторые авторы рекомендует использовать нейтрализующие растворы — растворы соды при повреждении кислотами, слабые растворы кислот (лимонной) при повреждении щелочами. Показано введение обезболивающих и антигистаминных средств. Проводится интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Для профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия. Назначают обволакивающие средства и др.

Больным с ожогами пищевода III степени, ведущими к развитию рубцовых стриктур целесообразно проводить раннее профилактическое бужирование, начиная с 1 — 2 недели после ожоговой травмы. Противопоказанием к его проведению являются медиастенит и пищеводно-бронхиальный свищ. При развитии рубцовой стриктуры пищевода основным методом лечения является бужирование. Показаниям к реконструктивной операции являются — полная облитерация пищевода, неоднократные неудачные попытки бужирования, рецидивы стриктуры после бужирования, наличие пищеводно-бронхиальных свищей, перфорация пищевода при бужировании. Реконструктивные операции проводят обычно не ранее 2-х лет с момента ожога.

3Лучевые и химические ожоги. Местные проявления. Первая помощь. Особенности оказания первой медицинской помощи при химических ожогах кожи, полости рта, пищевода, желудка.

Химические ожоги.

Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки кон­центрированных растворов кислот, щелочей, солей некоторых тяжелых металлов, токсических газов (иприт, люизит).

Глубина поражения тканей при химических ожо­гах зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры ок­ружающей среды, времени действия агента на ткани.

Воздействие на ткани кислот, солей тяжелых приводит к образованию коагуляционного некроза с фор­мированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щело­чей отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щелочи про­никают в ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой виц некроза назьтается колликвационнъш, влажным. Образующийся при этом белый струп мягкий, при его отделении ткани кровоточат.

При осмотре больного с химическим ожогом определяются четко очерченные границы поражения кожи. Часто от основного участка поражения отходят полосы («потеки»), образовавшиеся вследствие растекания кислот или щелочей, или образуются отдельные небольшие пятна некроза вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани обезвоживаются, образуется сухой струп, расположенный ниже уровня окружающей неповрежденной кожи. Если ожог вызван серной кислотой, образуется струп серого, темно-коричневого или чер­ного цвета, азотной - желтого, соляной — серо-желтого, уксусной - зеленоватого.

Влажный некроз, возникающий под воздействием щелочей, представляет собой студнеобразную массу серого цвета. Уровень некроза располагается вровень с непо­раженной кожей или иногда выбухает над ней.

Химические ожоги I и П степени относятся к поверхностным, III и IV степени -к глубоким. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с не­значительным отеком кожи, который более заметен при ожоге щелочами. Все виды кожной чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена.При ожоге II степени определяется поверхностный — сухой (при ожоге кислота­ми) или желеобразный — мыльный (при ожоге щелочами) струп. Он очень тонкий, легко собирается в складку.При глубоких (III—IV степени) химических ожогах струп плотный и толстый, его не представляется возможным взять в складку. Он неподвижен, представлен в вице влажного некроза при ожоге щелочами и сухого — при ожоге кислотами. Все виды чувствительности отсутствуют.

Оказание первой помощи при химических ожогах предусматривает раннее (в пер­вые секунды или минуты) удаление химического вещества с поверхности кожи. Наи­более эффективно промывание струёй воды в течение 10—15 мин, а если оно начато позже — 30—40 мин; при ожоге плавиковой (фтористо-водородной) кислотой про­мывание продолжают 2—3 ч. Обожженную поверхность промывают до исчезновения запаха химического вещества или до изменения цвета прикладываемой к ней лакму­совой бумажки. При ожогах негашеной известью промывание водой недопустимо, так как вследствие химической реакции образуется большое количество тепла, что может привести к термическому ожогу. Попавшую на кожу негашеную известь уда­ляют механическим путем.

После удаления химического вещества на обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку и направляют пострадавшего в лечебное учреждение. При ожогах ЖКТ обязательно промывают желудок большими количествами жидкости, добиваясь полного удаления химического агента, вызвавшего ожог. Пострадавшего с ожогом пищевода или желудка следует как можно скорее направить в медпункт или в больницу.

Лучевые ожоги.

Причиной лучевых ожогов является местное воздействие лучис­той энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенностью облу­чения кожи является одновременное общее воздействие лучистой энергии с разви­тием лучевой болезни.

В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отека и дегенеративные изменения в нервных окончаниях.

Течение лучевых ожогов претерпевает 3 фазы: