Хирургическое лечение эндемического зоба
Показания:
1. Диффузные (разлитой) паренхиматозный зоб. Оперативному лечению подлежат больные у которых имеются следующие формы этого вида зоба:
a. Длительно существующий зоб с наступившими в нем изменениями (кисты, кальцификаты, фиброзирование);
b. Зоб вызывающий компрессию соседних органов (пищевода, трахеи, кровеносных сосудов, нервов);
c. Подозрительный на злокачественное перерождение зоб;
d. Зоб с симптомами гипертиреоидизма на которые консервативное лечение не могло повлиять благоприятно;
e. Зоб высокой степени развития – IV и V степени развития;
f. Зоб высокой степени развития в тех случаях, когда проводимое в течение 6 месяцев консервативное лечение оказалось без результатов.
2. Диффузный колоидный зоб;
3. Узловатый зоб;
4. Смешанный эндемический зоб.
Оперативные методы стумэктомий.
В зависимости от вида патологоанатомических изменений в эндемическом зобе применяют следующие методы операции:
1. Энуклиацию с резекцией тиреоидных аденом;
2. Метод резекции Микулича – Мартынова;
3. Резекция щитовидной железы по методу Кохера;
4. Оперативный метод О.В. Николаева при эндемическом зобе.
Важным условием для избежания наступления послеоперационного рецидива тиреотоксикоза является полное устранение lobus pyramidalis (proc. pyramidalis). В случаях, когда это не сделано достаточно точно, lobus pyramidalis подвергается гиперплазии и опасность появления рецидива становится реальной. Сегодня при помощи изотопных методов 131J установлено, что рецидив тиреотоксикоза наступает, если оставленная после резекции щитовидной железы паренхима весит свыше 7 г.
Опасности и осложнения, возникающие во время струмэктомии.
Тиреоидэктомия при тиреотоксикозе иногда связана с известными опасностями для больных, наступающими остро и заканчивающимися смертью больных. Их следует хорошо знать, чтобы не допускать или своевременно устранять.
1. Кровотечение во время струмэктомии. Вследствие обильного кровоснабжения щитовидной железы существует опасность кровотечения при тиреоидэктомии Обычно геморрагии при струмэктомии бывают венозного или паренхиматозного происхождения Кровотечение может появиться еще при отсепаровывании кожного лоскута вследствие ранения поверхностных яремных вен. Тиреоидные вены, образующие богатую сеть на поверхности щитовидной железы и около нее, являются частым источником кровотечения во время мобилизации железы. Имея в виду, что больные базедовой болезнью вообще трудно переносят и сравнительно небольшие кровопотери, то становится ясным, какую опасность представляют обильные кровотечения для этих предварительно подготовленных тиреостатиками больных. Вследствие этого каждое кровотечение во время операции должно быть немедленно и в одинаковом количестве замещено переливанием крови. При небольшом разрезе и при внезапном сильном отведении может произойти разрыв верхних щитовидных сосудов. Обильные кровотечения во время струмэктомии наблюдаются редко.
2. Трахеомаляция.
3. Ранение трахеи.
4. Повреждение n. recuretns.
5. Повреждение околощитовидных желез.
6. Воздушная эмболия.
Чаще всего повреждение нерва происходит в следующих местах:
а) место пересечения n. recurrens с a. thyreoideae inferior (рис.2);
б) место входа его в pars cricothyreoidea гортани (рис.3).
Существуют 3 момента, при которых можно повредить возвратный нерв:
1) при перевязке a. thyreiodea inferior по методу Кохера, особенно при анормальном расположении n recurrens; это самое частое месте ранения нерва;
2) после резекции перешейка, когда глубоко выделяют доли щитовидной железы со стороны трахеи; при этих манипуляциях чаще повреждается правый возвратный нерв;
3) при освобождении заднебокового края железы вблизи трахеи.
Для уменьшения числа повреждений возвратного нерва необходимо соблюдать следующие требования:
a) производить струмэктомию субфасциальным методом О. В. Николаева;
b) при резекции перешейка вскрывать только переднюю поверхность трахеи;
c) избегать отсепаровывания задней поверхности щитовидной железы, где именно проходит n. recurrens;
d) не прошивать культей железы;
e) если приходится перевязывать a. thyreoidea inferior пpи профузном кровотечении из нее, делать это надо по методу Де Кервена.
Симптомы повреждения возвратного нерва, сиплый, афонический голос, затрудненное стридорозное дыхание, кашель, вызываемый раздражением, и нарушение глотания. При повреждении n. laryngeus superior появляется беспокойство, чувство страха, затруднение вдоха, ослабление и неустойчивость голоса. И при неполном разрыве нерва появляются вышеуказанные симптомы. Достаточно захватить возвратный нерв в лигатуру или травмировать его, чтобы это отразилось на голосе.
При повреждении двух возвратных нервов у больных внезапно наступает острая асфиксия, связанная с параличом голосовых связок, которые остаются расслабленными (как у трупа), при этом просвет трахеи полностью закрывается. Только немедленная интубация или трахеостомия могут спасти больного.
Рис.2. Наиболее частое место повреждения возвратного нерва.
Рис.3. Второе по частоте место повреждения возвратного нерва.
При одностороннем парезе n recurrens голос в большинстве случаев восстанавливается через 1-2 месяца путем фонетической перестройки голосовых связок, а дисфагия проходит через несколько дней. Симптомы повреждения n. laryngeus superior исчезают через несколько месяцев. Если голос не восстанавливается больше 6 месяцев, паралич возвратного нерва следует считать постоянным. Восстановительные операции пораженного нерва, такие как neurolysis и neurorrhaphia, на сегодняшний день не могут считаться эффективными. Достичь восстановления голоса можно путем пластических хирургических вмешательств на гортани - хордопексия, аритеноидэктомия и др. Латерофиксацию голосовых связок при двойном параличе n. recurrens производят в тех случаях, когда восстановления голоса не ожидают. Эта операция освобождает больного от неудобства и мучений ношения трахеальной канюли.
При парезе возвратного нерва, наиболее часто встречающемся поражении его, голос у больного может восстановиться после лечения стимулирующими средствами как - Strychnin, Nivalin, vitamin В12, физиотерапевтические процедуры и логотерапия. Парезы n. recurrens обычно проходят в период от 2 недель до 2 месяцев. Возможно односторонний паралич n. recurrens и не проявится клинически изменением голоса. В таких случаях наличие его определяют только с помощью ларингоскопии. Поэтому все больные после струмэктомии должны подвергается ларингоскопии.
Повреждение около щитовидных желез. Околощитовидные железы повреждаются чаше всего при проведении струмэктомии по методу Кохера, когда они атипично располагаются или нарушается их кровоснабжение.