Общие принципы оказания первой помощи при ОДН

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

Перед тем как приступить к искусственному дыханию, необходимо восстановить проходимость носо и ротоглотки (опасность аспирации!). Часто уже тщательно проведенное отсасывание содержимого спасает жизнь пациента!

Проходимость верхних ды­хательных путей обеспечивается тройным приемом Сафара, применением воздуховодов, интубацией трахеи, коникотомией,

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей прежде всего необходимо придать больному или пострадавшему правильное поло­жение. При этом надо постоянно помнить, что наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей на уровне глотки является западение языка в гипофарингс. На уровне гортани, трахеи и бронхов непроходимость развивается из-за попадания в дыхательные пути ино­родных тел, скопления патологического секрета, из-за отека или спазма различной этиологии, а также вследствие здавления дыхательных путей из­вне (механическая травма, опухоли и т. п.). Лечение непроходимости дыхательных путей при ОДН всегда должно носить профилактический (превен­тивный) характер. Если больной со сниженным мышечным тонусом лежит на спине (осо­бенно — в строго горизонтальном положении), у него обязательно западает язык и как бы тампонирует глотку. Одновременно опускается надгортанник, еще более перекрывающий дыхательные пути . Появляется звучное дыхание (храп, хрип и т. п.), затем до полной остановки дыхания. Такие явления особенно быстро раз­виваются у больных, находящихся без сознания. Простым приемом, не требующим никаких приспособлений и обеспечивающим свободную проходимость дыхательных путей у больных, находящихся без сознания, является придание больному так называемого устойчивого бокового положения. Голова больного при этом отгибается кзади в безопасное положение, при котором язык не может запасть и возможность аспирации патологического секрета в дыхательные пути минимальна. Предпочтительным является устойчивое боковое положение на правом боку, так как в таком положении менее выражены постуральные, т. е. зависящие от положения, нарушения газообмена и кровообращения. Однако, если это невозможно или нежелательно (например, при ранениях правой половины груди), допу­стимо укладывать больного на левый бок .

Устойчивое боковое положение.

а — на правом боку: б — положение оказывающего помощь; в — на ле­вом боку.

Также для восстановления проходимости верхних дыхательных путей часто используется тройной прием Сафара (запрокиды­вание головы, открытие рта, выдвижение нижней челюсти).

С этой же целью, т. е. для предупреждения западения язы­ка, рекомендуется применять специальные ротовые воздуховоды, сде­ланные из резины или пластмассы. Необходимо подбирать воздуховод соответ­ствующего размера и следить за его свободной проходимостью. При правильной установке воздуховода дыхание больного становится сво­бодным и бесшумным.

Схема подбора и установки воздуховода.

Перед введением воздуховода необходимо быстро очистить ротоглот­ку больного с помощью марлевой салфетки или путем отсасывания содер­жимого полости рта и глотки с использованием того или иного аспирато­ра

Кроме ротового, можно использовать и назофарингеальный воздуховод, который вводится через нижний носовой ход так, чтобы его внутренний конец, имеющий косой срез, находился на уровне ро­тоглотки, обеспечивая свободу дыхания.

Оро- и назотрахеальная интубация: наилучшее вспомогательное средство для обеспечения максимальной оксигенации и вентиляции во время реанимационных мероприятий.Также для поддержания проходимости верхних дыхательных путей используют двухпросветный воздуховод Combitube, с помощью которого проходимость дыхательных путей гарантирована при любом расположении трубки воздуховода как в пищеводе, так и в трахее.

Техника введения двухпросветноrо воздуховода Combitube.

В случаях, когда невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей описанными выше методами выполняется коникотомия.

Вопрос о кониотомии встает лишь как крайняя мера! На догоспитальном этапе коникотомия производится крайне редко. Для этого требуются очень серьезные показания!

Возможные показания:

- распространенные повреждения лицевого черепа при невозможности интубации;

- нарастающий отек голосовых связок;

- высоко расположенные, прочно застрявшие, не поддающиеся извлечению инородные тела, создающие угрозу для жизни.

Техника:

- Положение пациента на спине с выпрямленной головой;

- Пальпировать гортань;

- Разрезать кожу в продольном направлении;

- Рассечь перстневидно-щитовидную мембрану скальпелем в продольном направлении;

- Ввести и зафиксировать трахеотомическую трубку (или трахеальную трубку 6-7 размера); надуть муфту и приступить к ИВЛ.

ИВЛ

Показания: остановка дыханий, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо­димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи­щеводом или носо-ротоглоткой.

Техника. Перед началом проведения ИБЛ необходимо убедиться в проходи­мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород­ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед а больного уложить на спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Оказывающий помощь располага­ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кла­дет на лоб и максимально разгибает голову. Затем правой рукой макси­мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном состоянии, данный прием может оказаться достаточным для восстановления самостоятельного дыхания. Искусственную вентиляцию легкихосуществляют вдыханием воздуха методом «рот ко рту» или «рот к носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни», фирмы «Ambu International», носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном, ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить через интубационную трубку с помощью аппаратов ИВЛ.

Оксигенотерапия.

Удовлетворение кислородного запроса при многих неот­ложных состояниях и, особенно при нарушениях дыхания является обязательным мероприятием.

Врач должен уметь диагностировать дыхательную недо­статочность. Подача кислорода в зависимости от показаний может производиться либо путем инсуффляции, либо путем ИВЛ.

Инсуффляция кислорода

Данная форма обогащения дыхательной смеси кислородом может осуществляться посредством назального катетера либо масочной системы для ИВЛ.

Средняя доза — 3—5 л/мин по катетеру и 6—8 л/мин через маску. Для проведения инсуффляции требуется достаточное спонтанное дыхание.

Показания: шок, ЧМТ, пневмония, бронхиальная астма и т.д.

Внимание!

При далеко зашедших обструктивных заболеваниях легких следует давать кислород с осторожностью (~2 л/мин), по­скольку существует опасность угнетения дыхания.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, проявляющееся периодически наступающими приступами удушья.

Астматический статус — это затянувшийся приступ астмы.

Этиология: полиэтиологическое заболевание.

Экзогенные факторы:

- запахи (трав, цветы, скошенное сено, одеколон, грибок, пыль, домашние животные);

- отдельные продукты (яйца, крабы, клубника, куры);

- климатические условия (весенне-осеннее время, низкое барометрическое давление, повышенная влажность);

- определенное место (воспоминание о предшествующем приступе).

Эндогенные факторы:

Микробы (антигены), продукты распада микробов, тканевых белков.

Чаще всего развивается у молодых больных (в анамнезе можно выявить болезни легких). Патогенез:

- изменение реактивности организма (наследственно-конституционное);

- патологическая реакция парасимпатической нервной системы на раздражители (эндокринные, химические, лекарственные, эпидемия гриппа);

- измененная патологическая реакция афферентных рецепторов бронхов к местным раздражителям.

Бронхиальная астма — это самостоятельное хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическим иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронха.

Клиническая картина

Дыхание с затрудненным выдохом, хрипами, свистом, слышными на расстоянии. Грудная клетка расширена и как бы застывает в положении глубокого вдоха. Больной во время приступа принимает типичную позу, опираясь на что-нибудь руками для облегчения дыхания путем лучшего использования вспомогательной дыхательной мускулатуры. При тяжелых приступах лицо и кожа цианотичны, шейные вены вздуты. Нижние границы легких опущены, их экскурсия ограничена. Перкуторный звук по всем легочным полям с коробочным оттенком. В начале приступа выслушиваются множественные поющие, высокого тона хрипы на вдохе и особенно на выдохе. Возможен кашель, но мокрота в начале и в разгар приступа скудная, выделяется с трудом, густая, вязкая, а чаще не отделяется совсем. Из-за острой эмфиземы легких сердце перкутируется с трудом. Тоны глухие, тахикардия. Повышается систолическое, подчас и диастолическое артериальное давление. Приступ бронхиальной астмы длится от нескольких минут до нескольких часов и может стать началом астматического статуса (появление симптома «немого легкого»).

Первая доврачебная помощь:

- успокоить больного;

- расстегнуть сдавливающую дыхание одежду;

- обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, ингаляции кислородом);

- дать выпить горячее питье (молоко с небольшим количеством пищевой соды);

- применить дозируемый аэрозоль беротек (фенотерол) — 2 вдоха, только в том случае, если у больного нет к нему непереносимости и он не применял его в этот день более 5 раз;

- если приступ не купируется, то возможно применение следующих лекарственных средств (обязательно убедиться, что у пациента нет к ним непереносимости!): В/м р-р преднизолона 60мг, затем в/м р-р тавегила 2 мл, в/м р-р лазикса 40 мг и в/в р-р эуфиллина 2,4 % — 5 мл + р-р глюкозы 5 % — 10мл.

- срочная госпитализация в стационар!

Отек гортани

• Этиология:

- прогрессирующий отек воспалительного генеза (паратонзиллярный абсцесс, флегмона);- вторичное воспаление (травма, опухоль, облучение);

- невоспалительный отек (укус насекомых, застой);

- аллергия (отек Квинке).

Клиника:

- симптомы, обусловленные этиологическим фактором;

- ощущение инородного тела, нарушение глотания и фонации;

- инспираторный стридор («стенотическое дыхание»);

- выраженная одышка, удушье.

Первая доврачебная помощь:

- внимательный осмотр зева (риск угрожающего нарастания стеноза, рефлекторная остановка кровообращения);

- в крайне тяжелых случаях (особенно при значительном удалении от лечебных учреждений и развитии терминального состояния) возможно проведение коникотомии или пункции трахеи несколько укороченными канюлями с широким просветом («воздушки»);

- если непосредственной угрозы жизни больного нет, нужно успокоить больного и придать ему положение с приподняты головным концом;

- расстегнуть сдавливающую дыхание одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;

- в/м ввести 60 мг лазикса, в/м 2мл р-ра тавегила и в/м 60 мг преднизолона (все препараты вводят только после выяснения их переносимости больным!);

- удалить жало после укуса насекомого!

- срочная госпитализация.

Утопление

Причина и патогенез зависят от 2 факторов: в какой воде произошло утопление и в каком состоянии находился организм.

Эти условия влияют на сроки умирания под водой.

• Патогенез

Истинное утопление

Когда человек, попавший в воду понимает, что по определенным причинам не может самостоятельно выбраться на берег, то развивается сильное возбуждение ЦНС. Он начинает выполнять беспорядочные движения и теряет огромное количество энергии. В результате происходит истощение кислородных резервов организма (истинное утопление). Когда уже нет сил держаться на воде и пострадавший погружается по воду, вода попадает в полость носа и развивается рефлекторная задержка дыхания. Однако, в организме уже произошло накопление углекислоты (гиперкапния), что приводит к стимуляция дыхательного центра и пострадавший не может тормозить этот рефлекс (то есть далее задерживать дыхание) и совершаются глубокие непроизвольные вдохи под водой. Происходит «затопление» легких. 60—30 с длится терминальная пауза, 30—40 с — агония. (АД↑, ЧСС↓ →ЧСС ↓).

Смерть наступает через 3—6 мин.

Пресная вода Соленая вода (разница осмотического давления) вода входит в плазма выходит из альвеолярные капилляры альвеолярных капилляров ↓ ↓

гемолиз сгущение крови и разрыв

альвеол ↓ ↓

фибрилляция пена (отек легких) ↓ ↓

быстрая реанимация возможна гипоксия (цианоз)

↓ ↓

асистолия «синяя смерть» 3—6 минут

Асфиксическое утопление

Этот вид утопления развивается когда человек попадает вводу в состоянии заторможенности ЦНС (алкогольное опьянение, кома, ЧМТ). Происходит быстрая потеря сознания. При соприкосновении воды со слизистой носо- и ротоглотки развивается рефлекторный ларингоспазм. Прекращается доступ воздуха в легкие → ↓АД ↓ЧСС → остановкасердца из-за резкой гипоксии. Механизм смерти — «гипоксическая гипоксия». Цианоз меньше, так как меньше было физических затрат (больше окисленного гемоглобина осталось в тканях). Время умирания = 10—12 мин.

Синкопальный вид утопления

Такой вид утопления обычно развивается при кораблекрушениях у очень эмоциональных людей, которые не умеют плавать. Сильный стресс, страх, поэтому когда человек попадет в воду, происходит рефлекторная остановка сердца в результате гидрошока (особенно в холодной воде) и ларингофарингеальный шок (раздражение глотки и гортани водой). Одновременно и остановка дыхания. Кожа бледна, воды в легких нет. Резкий спазм периферических сосудов. Время умирания в холодной воде до 30 минут. «Белая смерть». При этом виде утопления самый оптимистический прогноз для реанимации. Терминология

Выделяют «утопление» — смерть от утопления в связи с погружением в жидкую среду. Реанимационные мероприятия неэффективны. И «несостоявшееся утопление» — несчастный случай на воде (или другой жидкости), при котором пациент еще

остается живым, либо на фоне успешных реанимационных мероприятий живет, как минимум 24 ч после происшествия.

Клиника:

- бледность, цианоз;

- рефлекторный кашель, переохлаждение;

- нарушение дыхания вплоть до остановки;

- расстройство сознания;

- нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца;

- могут быть судорожные припадки;

- могут быть признаки шока.

Первая помощь при утоплении

1. Быстро перевернуть на живот, приподнять таз, чтобы голова свисала вниз и вытекала вода из желудка и верхних дыхательных путей. Если вода не течет, пострадавшего кладут животом на бедро согнутой в колене ноги спасающего и ритмично надавливают на спину в течение 10-15 секунд.

2. Если есть признаки клинической смерти, проводят сердечно-легочную и церебральную реанимацию.

3. Принять меры к вызову бригады скорой помощи для транспортировки в стационар.

4. Кроме общих реанимационных мероприятий, пострадавшего растирают, согревают. Реанимацию проводят не менее 30 минут (и более!).

Электротравма.

Электрический ток оказывает общее и местное воздействие, зависящее от силы, напряжения тока, экспозиции и предшествующего состояния пострадавшего. Имеют значение метеорологические факторы, например, влажность воздуха. Местно в

зоне действия тока появляется своеобразный ожег без гиперемии, воспалительной реакции и болевых ощущений — «метки»или «знаки» тока. Область частот бытового электричества неблагоприятна в связи с действием на сердце.

Выделяют поражения при действии тока высокого напряжения (выше 1000 В) и низкого.

• Клиника

Высокое напряжение: на первом плане — термическое повреждение, ожоги, обугливание. Некротизация глубжележащих тканей, как правило, обширнее, чем на то указывают внешние признаки.

Низкое напряжение: на первом плане — специфическое действие электрического тока:

- аритмия, фибрилляция желудочков, асистолия;

- остановка дыхания: первичная — при прямом прохождении тока через мозг; вторичная — при остановке сердца и кровообращения;

- расстройство сознания;

- парестезии, парезы;

- переломы;

- вторичные повреждения, обусловленные падением.

• Первая помощь:

1. Прежде чем приступить к оказанию помощи пострадавшему, осмотрите место происшествия: есть ли упавшие провода или другие источники электрического тока.

2. Исходите из того, что травмы более серьезны, чем кажется на первый взгляд, поскольку поражения электротоком распространяются вглубь.

3. Ищите признаки двух очагов поражения, так как электрический ток входит в тело с одной стороны и выходит с другой стороны.

4. При поражениях электрическим током главный источник опасности — остановка сердца или дыхания.

5. Разрыв цепи электрического тока производится с использованием изолирующих материалов (дерево, стекло, сухой текстиль). При токах высокого напряжения к спасательным мероприятиям обязательно привлекается специально обученный персонал. Нужно помнить об опасности падения пациента после разрыва цепи;

6. Реанимационные мероприятия проводятся как при клинической смерти. Прогноз реанимации благоприятный.

7.. При необходимости вводят анальгетики — в/в р-р 50 % анальгина 4 мл + 1 мл 1 % р-ра димедрола. По показаниям противошоковые мероприятия.

8.. При распространенных ожогах и повреждениях мягких тканей высок риск развития «краш-почки». Необходимо введение диуретиков.

10. Промойте ожоговые раны холодной водой и закройте входную и выходную раны чистыми (асептическими) повязками.

При поражении током высокого напряжения госпитализация обязательна. Показаниями к госпитализации при поражении током низкого напряжения являются: преходящая потеря сознания, аритмии и указания на длительное воздействие тока,при котором пациент был неспособен самостоятельно отпустить проводник.