РПГА с коревым диагностикумом

Т и т р
1:20	1:40	1:80	1:160
+++	+++	+++	++

2. Укажите, на каком из рисунков изображена сыпь при кори и охарактеризуйте ее.

3. Какие мероприятия необходимо провести в детском коллективе?

Задача 21

Девочка 4-х мес. доставлена в клинику в тяжелом состоянии, без сознания с обильной геморрагической сыпью на лице, туловище, конечностях. Заболела накануне вечером с повышения температуры до 40°С.

При осмотре: резкий общий цианоз кожи и слизистых, глухие сердечные тоны, АД 50/20 мм рт.ст., пульс едва прощупываемый, частый. В легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы. На коже спины, груди, живота, ягодиц – обильная сыпь. Менингеальные симптомы отрицательные.

а) «Толстая капля» крови: обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.

б) Общий анализ крови: эр. – 4,2х10¹²/л; Нв – 116 г/л; Ле – 19х10⁹/л; ю – 2%; э – 0%, п – 28%, с – 35%, л – 30%, м – 5%; СОЭ – 25 мм/час.

Вопросы:

1. Дайте характеристику сыпи по фото. При каких других заболеваниях встречается подобная сыпь?

2. Сформулируйте диагноз с учетом данных лабораторных исследований.

3. К каким методам вспомогательной диагностики, нужно прибегнуть?

Задача 22

Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре и менее, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища.

Вопросы:

1. На каком из рисунков сыпь соответствует описанной в задаче?

2. Поставьте диагноз, отразив тяжесть заболевания.

3. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?

Задача 23

Ребенок Роман, 8 лет, доставлен в инфекционный стационар из детского оздоровительного лагеря. Заболел ночью, когда появилась неукротимая рвота, повысилась температура тела до 39,5°С, жаловался на сильную головную боль. Больной доставлен в стационар без сведений об истории жизни. При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание затемнено. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига.

Вопросы:

1. Какие вопросы Вы зададите работнику детского оздоровительного лагеря, сопровождавшего больного, для уточнения диагноза?

2. Дайте интерпретацию исследования ЦСЖ:

Прозрачность – мутная

Белок 3 г/л

Реакция Панди – ++++

Цитоз – 7000 клеток (нейтрофилы – 96%, лимфоциты – 4%)

Глюкоза – 2,8 ммоль/л

Хлориды – 117 ммоль/л

3. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача 24

Ребенок 6 лет, посещает детский сад. Заболел остро, температура 39°С, боль при глотании и жевании. При осмотре, на 2-й день болезни, отмечается тестоватая припухлость в заушной ямке, впереди ушной раковины слева и слегка болезненное образование, овальной формы, в подчелюстной области справа. Других изменений по органам не обнаружено.

Вопросы

1. Сформулируйте предварительный диагноз заболевания

2. Какие данные эпиданамнеза, необходимые для диагностики, нужно выяснить?

На 4-й день болезни у ребенка появились нерезкие боли в животе, тошнота. При пальпации живота – болезненность, больше выраженная в эпигастральной области и левом подреберье.

3. Оцените данные лабораторного обследования больного. Какова причина развития указанной симптоматики?

а) Диастаза мочи – 210 г/ч х л.

б) Общий анализ крови: эр. – 4,8х10¹²/л; Нв – 125 г/л; Ле – 3,7х10⁹/л; ю – 0%,

э – 1%, п – 5%, с – 34%, л – 54%, м – 6%; СОЭ – 11 мм/час.

Задача 25

Ребенок Катя, 6 лет, имела контакт с больным эпидпаротитом в детском саду. Поступила в стационар с жалобами на температуру 38,5°С, головную боль, повторную рвоту. При осмотре в отделении состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза, определяются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига). Пальпаторно отмечается припухлость тестоватой консистенции в околоушной области справа, болезненная, неподвижная, кожа под ней не изменена.

Вопросы:

1. Оцените результат исследования цереброспинальной жидкости:

Прозрачная опалесцирующая

Белок – 0,6 г/л

Реакция Панди – ++

Цитоз – 500 клеток (нейтрофилы – 8%, лимфоциты – 92%)

Глюкоза – 3,0 ммоль/л

Хлориды – 115 ммоль/л

2. Поставьте окончательный диагноз с учетом ЦСЖ.

Задача 26

Ребенок 5 лет. Заболел остро. Температура 38,5°С, рвота, на коже туловища – типичная яркая скарлатинозная сыпь, румянец щек с цианотичным оттенком, в зеве - яркая отграниченная гиперемия мягкого неба. Тоны сердца немного приглушены. Пульс 150 уд. в мин. Других изменений не выявлено. Врач поставил диагноз: "скарлатина".

Вопросы:

1. Оцените тяжесть скарлатины у больного.

2. Опишите характер сыпи в остром периоде заболевания (фото № 1) и изменения на коже больного на 2-й неделе заболевания (фото № 2).

3. Какую антибиотикотерапию (с указанием препарата, метода введения, суточной дозы) необходимо назначить в данном случае?

Задача 27

Ребенок В., 12 лет, заболел остро, когда повысилась температура до 38°С, появились боль в горле, особенно при глотании, головная боль, двукратная рвота. На 2-й день болезни появилась мелкоточечная сыпь по всему телу. Ребенок в состоянии средней тяжести госпитализирован в боксовое отделение с диагнозом: «скарлатина». В классе, где учился мальчик, заболело еще двое ребят, которые ранее скарлатиной не болели.

Вопросы:

1. Составьте план обследования. Оцените титр антистрептолизина О: АСЛ-О = 420 ед.

2. На каком из рисунков изображена сыпь описанная в задаче? При каких других заболеваниях встречаются подобные кожные проявления?

3. Какие препараты необходимо назначить больному, и какой путь их введения?

а) с целью дезинтоксикации

б) с целью этиотропной терапии

Задача 28

В поликлинику обратилась мать больного ребенка шести лет с жалобами на повышение температуры до 39,2°С, появление головной боли, однократной рвоты и болей в горле. При объективном обследовании больного выявлено увеличение подчелюстных лимфоузлов, яркая гиперемия зева с четкой границей («пылающий зев») и гнойные наложения в лакунах миндалин. Кожа больного бледная, сухая, дермографизм белый. При осмотре паховой области и кожных складок выявлена сыпь, соответствующая изображенной на фото № 1. Других изменений по органам и системам нет.

Вопросы:

1. Дайте характеристику сыпи. Перечислите заболевания, при которых она встречается.

2. Поставьте диагноз.

3. Возможно ли при данном заболевании поражение кистей рук, изображенное на фото № 2.

Задача 29

У женщины 23 лет ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности. Курс профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ во время беременности и родов не проводился. Ребенок родился через естественные родовые пути в 35 недель беременности с массой тела 2000 г., ростом 47 см. Мать получила рекомендации не кормить ребенка грудью. В момент рождения у ребенка взяли кровь для исследования на антитела к ВИЧ.

Вопросы:

1. Определите инфекционный статус ребенка по результатам лабораторного обследования:

а) Исследование сыворотки методом ИФА – выявлен позитивный результат.

б) Исследование сыворотки методом иммунного блотинга – выявлены антитела к следующим белкам ВИЧ:

GP 160	GP 120	Р 68	Р 55	Р 52	GP 41	Р 40	Р 34	Р 25	Р 18
+	+	+	+	Слабо положит.	+	―	―	+	Слабо положит.

2. Дайте рекомендации матери по дальнейшему лабораторному обследованию ребенка.

Задача 30

У женщины 24 лет ВИЧ - инфекция выявлена 3 года назад. Беременной не проводился курс профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ. Ребенок родился кесаревым сечением в 40 недель беременности с массой тела 3,5 кг, ростом 50 см. Мать получила рекомендации не кормить ребенка грудью.

В момент рождения, а также в 3, 6, 12, 15, месяцев у ребенка исследовали кровь на антитела к ВИЧ методом ИФА – результат положительный.

Вопросы:

1. Проанализируйте результаты серологического исследования сыворотки крови ребенка от момента рождения до 15 месяцев жизни.

В дальнейшем проведено лабораторное обследование сыворотки крови ребенка в 18 месяцев:

а) Исследование сыворотки методом ИФА выявило позитивный результат

б) Исследование сыворотки методом иммунного блотинга – выявлены антитела к следующим белкам ВИЧ:

GP160	GP120	Р 68	Р 55	Р 52	GP 41	Р 40	Р 34	Р 25	Р 18
+	+	+	+	+	+	Слабо положит.	+	+	+

в) ДНК ПЦР – результат позитивный

2.Определите инфекционный статус ребенка.

3. Можно ли вакцинировать данного ребенка?

Задача 31

У ребенка 8-ми летнего возраста отмечались боли в животе, снижение аппетита, слабость, однократная рвота на фоне нормальной температуры. На 5-е сутки появилась темная моча, вечером родители заметили желтушность склер. При объективном осмотре кожа слабо иктерична, печень выступает из-под края ребра на 2 см, болезненная при пальпации. По остальным органам без особенностей.

При лабораторном обследовании ребенка выявлено:

Общий билирубин – 52 мкмоль/л (прямой – 38 мкмоль/л, непрямой – 14 мкмоль/л)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 3,7 ммоль/лхч

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 2,5 ммоль/лхч

Тимоловая проба – 11 ед.

Иммуноферментный анализ:

Маркер	Результат
HBsAg	ОП-	0,12	(N до 0,21)
Ab HBsIgG	ОП-		(N до 0,30)
Ab HBc IgM	ОП-	0,19	(N до 0,40)
HBeAg	ОП-	0,09	(N до 0,30)
Ab HBe	ОП-		(N > 0,19)
Ab HAVIgM	ОП-	0,73	(N до 0,40)

Вопросы:

1. Оцените данные биохимического и серологического исследований крови.

2. Поставьте диагноз с указанием формы и степени тяжести болезни.

Задача 32

Ученик пятого класса на уроке почувствовал себя плохо – заболел живот. Больной осмотрен школьным врачом. Данных за острую хирургическую патологию нет. Отпущен домой. На следующий день пришел в школу, жалоб нет. Через день – вновь боли в животе, снизился аппетит. Во время объективного обследования педиатром обнаружено незначительное увеличение печени и некоторая ее чувствительность при пальпации.

При лабораторном обследовании ребенка выявлено:

Общий анализ крови – без особенностей.

Биохимическое исследование крови:

Общий билирубин – 20 мкмоль/л (прямой – 16 мкмоль/л, непрямой – 14 мкмоль/л)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 2,9 ммоль/лхч

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 2,3 ммоль/лхч

Тимоловая проба – 9 ед.

Иммуноферментный анализ:

Маркер	Результат
HBsAg	ОП-	Негатив.	(N до 0,21)
Ab HBsIgG	ОП-		(N до 0,30)
Ab HBc IgM	ОП-	Негатив.	(N до 0,40)
HBeAg	ОП-	Негатив.	(N до 0,30)
Ag HBe	ОП-		(N > 0,19)
Ab HAVIgM	ОП-	Позитив.	(N до 0,40)

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Поставьте диагноз с указанием формы заболевания.

Задача 33

Подросток 13-ти лет заболел остро с появления 2-х кратной рвоты, тошноты. Температура тела 36,5°С. В течение недели состояние периодически улучшалось, рвоты не было, но снижение аппетита перешло в анорексию, отказывался даже от шоколадных конфет. Появились боли в животе умеренной интенсивности. На 8-й день болезни пожелтела кожа и слизистые. Из анамнеза установлено, что он 3 мес. назад с друзьями сделали друг другу татуировки.

Биохимическое исследование крови:

Общий билирубин – 144 мкмоль/л (прямой – 94 мкмоль/л, непрямой – 50 мкмоль/л)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 5,6 ммоль/лхч

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 4,8 ммоль/лхч

Тимоловая проба – 11 ед.

Щелочная фосфотаза – 2,1 ммоль/л

Общий анализ крови: эр. – 4,5х10¹²/л; Нв – 122 г/л; Ле – 7х10⁹/л; СОЭ – 5 мм/час.

Иммуноферментный анализ:

Маркер	Результат
HBsAg	ОП-	0,47	(N до 0,21)
Ab HBsIgG	ОП-	0,24	(N до 0,30)
Ab HBcIgM	ОП-	0,49	(N до 0,40)
HBeAg	ОП-	0,52	(N до 0,30)
Ab HBeIgG	ОП-		(N > 0,19)
Ab HAVIgM	ОП-	0,22	(N до 0,40)
Ab HСVIgM	ОП-	0,11	(N до 0,30)
Ab HDVIgM	ОП-	0,19	(N до 0,30)

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

Задача 34

У ребенка 4-х лет, который болеет острым вирусным гепатитом тяжелой формы пока еще не установленной этиологии, на 3-й день ухудшилось общее состояние, усилилась желтуха, появилась повторная рвота, наросли вялость и сонливость. Сознание спутанное. Изо рта – неприятный сладковатый запах. Тоны сердца глухие, тахикардия. Печень по сравнению с предыдущими сутками сократились на 1,5 см.

Биохимическое исследование крови:

Общий билирубин – 237 мкмоль/л (прямой – 139,9 мкмоль/л, непрямой – 97,1 мкмоль/л)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 9,7 ммоль/лхч

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 8,3 ммоль/лхч

Общий белок – 54,2 г/л (альбумины – 23,3 г/л)

Фибриноген – 4,8 г/л,

Протромбиновый индекс – 72%

Через два дня: сопор, судороги, рвота «кофейной гущей».

Общий билирубин – 261 мкмоль/л, АЛТ – 3,2 ммоль/лхч, АСТ – 2,9 ммоль/лхч

Фибриноген – 1,3 г/л, Протромбиновый индекс – 49%

ИФА:

HВsAg – негатив, HBeAg – позитив, Ab HBcIgM – позитив, Ab HВсIgG – негатив,

Ab HВsIgМ – негатив, Ab HВeIgМ – негатив, Ab HDVIgМ – позитив, Ag HСV – негатив, Ab HAVIgM – негатив.

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Поставьте диагноз с учетом развившегося ухудшения состояния.

Задача 35

Ребенок 9-ти лет, из группы часто болеющих детей, непривитой, заболел остро с повышения температуры до 39°С. Появились боли в горле, озноб, однократная рвота. Осмотрен ЛОР-врачем. Диагноз: лакунарная ангина. Назначено лечение. Ночью температура повысилась до 40,2°С, появился отек шеи до ключиц. В зеве налеты распространились с миндалин на дужки, язычок, заднюю стенку глотки, выглядят в виде сплошных серо-грязных налетов, не снимающиеся шпателем. Состояние больного тяжелое, вялый, адинамичный, бледный.

При бактериоскопии нативного мазка из зева обнаружены грамм положительные палочки, подозрительные на коринебактерии дифтерии и небольшое количество кокков.

Бактериологическое исследование носоглоточной слизи дало рост Corynebacterium diphtheriae, тип gravis, токсигенный штамм.

Титр антитоксина – 0.

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Сформулируйте клинический диагноз. Развитие, каких осложнений у больного следует ожидать?

3. Против каких заболеваний должен быть привит данный ребенок

Задача 36

Ребенок 10-ти лет перенес ангину, лечился амбулаторно в течение 7 дней. Бактериологическое исследование мазка из носоглотки не проводилось. В течение последующих двух дней чувствовал себя нормально, посещал школу. На 11-й день появился гнусавый оттенок голоса, жидкая пища забрасывалась в нос. Объективный осмотр выявил бледность кожи, ограничение подвижности мягкого неба. Других изменений в неврологическом и соматическом статусе не обнаружено.

В мазках на ВL обнаружены Corynebacterium diphtheriae, тип gravis. Токсигенность уточняется.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз с учетом данных лабораторных исследований и клиники.

2. Укажите осложнение, развившееся у больного.

Задача 37

Девочка 5-ти лет, непривитая, болеет лакунарной ангиной. При осмотре ротоглотки на 2-й день болезни наложения белого цвета с миндалин распространились на дужки, язычок и заднюю стенку глотки. Появился отек шеи, бледность кожи. Повысились температура до 39,8°С, наросла вялость. Госпитализирована в стационар. На 5-й день болезни состояние оставалось тяжелым и, несмотря на проводимое лечение, определялись приглушенность тонов сердца, тахикардия, расширение относительных границ сердца.

1. Общий анализ крови – эр. – 3,8х10¹²/л; Нв – 90 г/л; Ле – 18х10⁹/л; э – 0%; п – 21%; с – 49%; л – 27%; м – 3%; СОЭ – 21 мм/час.

2. ЭКГ: блокада левой ножки пучка Гисса.

3. Посев слизи из рото- и носоглотки дал рост Corynebacterium diphtheriae, тип gravis, токсигенный штамм.

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторного исследования.

2. Поставьте диагноз.

3. Назначьте специфическое этиотропное лечение.

4. Необходимо ли вакцинировать ребенка против дифтерии после выздоровления?

Задача 38

Ребенок 1 год 2 мес. заболел остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, появления рвоты и жидкого стула. На следующий день стул стал зеленым с большим количеством слизи, зловонный. Наросли симптомы интоксикации – вялость, отказ от еды и питья, повторная рвота, олигурия. Вечером при температуре 39,5°С дал кратковременные судороги. Стул за сутки – 16 раз, типа «болотной тины».

Копроцитограмма

Макроскопия:

Цвет – зеленый

Консистенция – жидкая

Слизь – ++++

Кровь – нет

Микроскопия:

Лейкоциты – 15-20 в п/зр.

Эритроциты – 0-1 в п/зр.

Эпителий плоский – умеренное количество

Растительная клетчатка – непереваренная, большое количество

Жир –жирные кислоты, мыла – умеренное количество

Крахмал – единичные включения

Яйца глист – не обнаружены

Анализ крови: Эр. – 5,2х10¹²/л; Нв – 110 г/л; Ле – 19х10⁹/л; э – 1%; п – 22%; с – 44%;

л – 28%; м – 5%; СОЭ – 23 мм/час.

Бактериологическое исследование кала дало рост Salmonella typhimurium (тип В).

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторного исследования.

2. Поставьте диагноз.

Задача 39

У матери недоношенного новорожденного был однократный жидкий стул. Через три дня ребенок стал вялым, сонливым, отказывался от груди. К вечеру повысилась температура до 38,7°С, отмечался двукратный, жидкий, желто-зеленого цвета стул. Через два дня вновь подъем температуры до 39°С, рвота 2 раза, вялость, бледность, мраморный рисунок кожи, холодные конечности, снижение АД. Большой родничок выбухает, пульсирует. Ригидность мышц затылка и симптом Лессажа – положительные. Одышка. При выслушивании в легких – крепитирующие влажные хрипы, перкуторное укорочение легочного звука. Стул до 7-ми раз в сутки со слизью и зеленью.

ЦСЖ (цереброспинальная жидкость): цитоз – 1600 клеток (нейтрофилы – 78%, лимфоциты 22%); белок – 1,4 г/л, глюкоза – 2,8 ммоль/л, лимфоциты – 22%.

Рентгенография органов грудной клетки – с обеих сторон определяются очаговые инфильтративные тени, синусы свободны. Сердце без особенностей.

Посев кала дал рост Salmonella typhimurium.

Посев крови на гемокультуру – рост Salmonella typhimurium.

Биохимическое исследование крови: АЛТ – 4,3 млмоль/л

АЛТ – 3,5 млмоль/л

Вопросы:

1. Оцените данные лабораторных исследований.

2. Поставьте диагноз.

Задача 40

Ребенок родился от 1й срочной беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины, от НВs Ag –позитивной матери с оценкой по шкале Абгар 9 балов.

1. Когда следует начинать иммунопрофилактику ребенка и против какого заболевания?