Основные этические теории

Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биоэтики, следует охарактеризовать, так называемые, модели и принципы врачевания.

В настоящее время существует достаточно много моделей и принципов биомедицинской этики. Естественно невозможно выдвинуть какую-то одну теорию или принципы, которые удовлетворяли бы всех без исключения. В соответствующей литературе предлагается множество вариантов, наибольшее признание получили концепции, предложенные американскими специалистами Томом Бичампом и Джейсом Чилдресом или так называемые исторические модели.

Модель Гиппократа и принцип «не навреди».Этот принцип считается одним из самых старейших. Первый вопрос, возникающий при рассмотрении этого принципа, что именно понимается под «вредом». Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие условные формы вреда:

1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи;

2. Вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом;

3. Вред, вызванный неверными, необдуманными, неквалифицированными действиями;

4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

В большинстве случаев 1,2,3 формы вреда расцениваются как правонарушения, преступления, и эта проблема не столько моральная, сколько юридическая. Поэтому рассмотрим лишь объективно необходимый вред. На первый взгляд постановка вопроса парадоксальна: ведь пациент обращается к врачу, чтобы получить благо – скажем избавление от боли. Однако если взглянуть на эту ситуацию со стороны пациента, то можно увидеть самые разные варианты этой формы вреда:

· сам визит к врачу требует времени (а сейчас и денег), которые пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному. В результате визита он не смог сделать какие-то важные дела;

· если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором стеснении, ограничении его свободы;

· лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры, т.е. ради излечения, врач причиняет пациенту физическую боль. А в некоторых других ситуациях приходится наносить и более серьезный ущерб, скажем, ампутация конечности.

Такова примерная градация некоторых форм вреда, которых может ожидать пациент от врача. Тогда получается, если истолковывать принцип «не навреди» буквально, то врачу вообще нужно отказаться от своей деятельности. Но смысл принципа не в этом. Здесь речь идет о вреде, который неизбежен – объективно необходим, причиняемый вред не должен превышать того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства. И сам по себе вред должен быть минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Модель Парацельса и принцип «делай добро». Эта модель врачебной этики сложилась в Средние века. Этот принцип является продолжением и дополнением первого, и даже некоторые специалисты объединяют эти модели, однако здесь есть различия. Принцип «делай добро» это не запрет («не делай вреда» как в модели Гиппократа), а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда словами: благодеяние, филантропия, благотворительность, милосердие. К сожалению, за прошедшее десятилетие сложилась такая традиция, которая только сейчас начинает себя изживать, - пренебрежительного и даже циничного отношения ко всему, что стоит за этими словами. В последние годы у нас складывается, а порой уже сложился тип молодого человека, основной чертой которого является деловитость. Такие люди отмахиваются от общих фраз, предпочитают конкретные цифры и факты. Такой рационализм стал еще более проявляться в медицине. С рациональной точки зрения сложно объяснить такие явления, как сострадание, милосердие, способность любить другого человека. Как оказалось, слабость, боль, страдания – это не временные явления, а неискоренимые спутники человеческого существования, от которых невозможно застраховаться. И этому есть немало примеров – страдающий от болезни ребенок, больные, которым просто необходимо, чтобы их выслушали и пожалели и т.д.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегать вреда, но активных действий по его предотвращению. В модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится лечебный процесс. В духе того времени отношения врач-пациент подобны отношениям духовного наставника и послушника (pater лат. – отец). В данной ситуации врач опирается на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, т.к. традиционно считается, что пациенты не обладают теми познаниями в медицине, которые необходимы для лечения. Поэтому врач, и только врач знает, что лучше и нужнее пациенту, всю ответственность врач берет на себя. Эта модель взаимоотношений требует от врача не только высокого медицинского профессионализма, но высоких моральных качеств.

Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга».Деонтология (deontos – долг) – учение о долге врача, совокупность этических норм, необходимых ему для выполнения своих профессиональных обязанностей. Иными словами деонтология это практическое воплощение морально-этических принципов. Содержание термина было раскрыто в 30-х годах 19 века английским философом Бентамом автором книги «Деонтология или наука о морали». Однако понятие деонтология рассматривалось им с позиции изучения средств и способов достижения личной пользы или выгоды, при этом выбор поведения и моральной оценки представляется делом личного вкуса или интереса. Переосмыслил и внес дополнения в понятие деонтология советский хирург-онколог Н.Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии». Соблюдать долг это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка, устанавливаемые медицинским сообществом, а также собственным разумом и волей врача. Принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от него, в том числе аргументы типа: «приятное и неприятное», «полезное и бесполезное», и т.д. Некоторые считают эту модель универсальной. Однако в ней имеются недостатки. Например, в некоторых случаях от пациента приходится утаивать негативную информацию, это своего рода спасение во лжи. Однако обман с точки зрения деонтологии – это не должный поступок. И наоборот, сказать правду - должный поступок, даже если эта правда может привести к негативным последствиям. В данной ситуации возникает проблема, что считать первейшим долгом перед пациентом – позаботиться о его психологическом спокойствии (и солгать) или сообщить правду и тем самым навредить, что в свою очередь нарушает принцип «не навреди». При этом мы должны учитывать то обстоятельство, что обычно не можем контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи. Например, наш больной узнает правду от другого человека, здесь мы не только подорвем к себе доверие, но и можем стать причиной ухудшения состояния здоровья, т.к. такой больной может вообще отказаться от лечения. Решить данную проблему, и многие другие призвана следующая модель.

Биоэтика и принцип «уважения прав и достоинства человека».Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому сегодня, как никогда, остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности.

Причины возникновения биоэтики можно назвать следующие:

1. В настоящее время произошло то, что нормы традиционной медицинской этики систематически не срабатывают, а некоторые приходится характеризовать по-новому или пересматривать.

2. Бурное развитие науки явилось серьезным источником многих конфликтов и дилемм, которые уже невозможно разрешить однозначно. Например, о допустимости проведения исследований или внедрения результатов в практику, особенно если последствия не достаточно прогнозируемы. В биоэтике основным вопросом становится конфликт прав.

3. Остро стоит вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения, т.е. право на выбор врача, лечебного учреждения, информированного согласия, отказа от лечения, право на смерть и т.д.

4. Современный этап развития врачебной этики связан с последствиями научно-технической революции второй половины ХХ века. И в первую очередь с узкой специализацией и внедрением в медицину новейших достижений науки. Широкое применение медицинской техники привело к разделению клинической медицины на ряд узких специальностей, которых насчитывается уже более ста. Отсюда систему врач-пациент заменили на новый тип взаимоотношений – врач-прибор-пациент.

С одной стороны, узкая специализация и технизация медицины расширяет возможности врача, а с другой – врач, внимательно следя за стрелкой прибора, забывает взглянуть в лицо больному, и это рассматривается пациентом как неумение и нежелание врача разобраться в его заболевании. Обилие врачей-консультантов по узким специальностям в случае упущения в диагностике затрудняет моральную, а иногда и юридическую ответственность, что может способствовать проявлению пренебрежительного отношения к своим обязанностям.