Эпидемиология хронической болезни почек
Чингаева Г.Н.
Хроническая болезнь почек у детей
Учебное пособие
Алматы
УДК 616.61-002.2053.5
БКК 57.3:569я 73
Ч 63
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Канатбаева А.Б.– профессор кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом неонатологии КазНМУ, д.м.н., главный внештатный детский нефролог РК
Хусаинова Ш.Н.– главный научный сотрудник Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК, д.м.н., профессор
Ч 63Чингаева Г.Н. Хроническая болезнь почек у детей. Учебное пособие. – Алматы. – 2010. – 105с.
ISBN978-601-246-102-2
Учебное пособие отражает современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение различных стадий хронической болезни почек у детей.
Учебное пособие предназначено резидентам, студентам, интернам педиатрического, лечебного факультетов и общей медицины.
ББК 57.3:569я 73
Одобрено и разрешено к печати членами комиссии ТОО «Республиканский центр инновационных технологий медицинского образования и науки»
№ 5 протокола от «24» мая 2010г.
Ó Г.Н. Чингаева, 2010г.
Список сокращений
| ХБП | - хроническая болезнь почек |
| ТПН | - терминальная почечная недостаточность |
| ЗПТ | - заместительная почечная терапия |
| NKF | - национальный почечный фонд |
| K/DOQI | - Dialysis Outcomes Quality Initiative |
| KDIGO | - Kidney Diseases: Improving Global Outcomes |
| ССО | - сердечно-сосудистые осложнения |
| ГУС | - гемолитико-уремический синдром |
| ХПН | - хроническая почечная недостаточность |
| СД | - сахарный диабет |
| иАПФ | - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента |
| БРА | - блокаторы рецепторов ангиотензина |
| РАС | - ренин – ангиотензиновая система |
| СКФ | - скорость клубочковой фильтрации |
| АД | - артериальное давление |
| МДН | - масса действующих нефронов |
| КФ | - клубочковая фильтрация |
| Cr | - креатинин |
| Al | - альбумин |
| УЗИ | - ультразвуковое исследование |
| АГ | - артериальная гипертензия |
| БЭН | - белково-энергетическая недостаточность |
| ЭПО | - эритропоэтин |
| Hb | - гемоглобин |
| ПТГ | - паратиреоидный гормон |
| ПОД | - почечная остеодистрофия |
| АБК | - адинамическая болезнь кости |
| Са | - кальций |
| Р | - фосфор |
| FGF | - фактор роста фибробластов - 23 |
| ГР | - гормон роста |
| ИРФ-1 | - инсулиноподобный фактор роста 1 |
| рГР | - рекомбинантный гормон роста |
| ГД | - гемодиализ |
| ПД | - перитонеальный диализ |
Содержание
| Список сокращений | |||
| Содержание | |||
| Введение | |||
| Эпидемиология хронической болезни почек | |||
| 1.2 | Факторы риска ХБП | ||
| 1.3 | Эпидемиологическая характеристика ХБП у детей | ||
| 1.3.1 | Прогноз у детей с ХБП | ||
| 1.4 | Патогенез ХБП | ||
| Определение, критерии, классификация ХБП | |||
| 2.1 | Классификация ХБП | ||
| Диагностические критерии ХБП | |||
| 3.1 | Принципы диагностики ХБП | ||
| 3.2 | Оценка функции почек | ||
| 3.2.1 | Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина | ||
| Тактика ведения пациентов с ХБП | |||
| 4.1 | Профилактика и основные подходы к лечению ХБП | ||
| 4.2 | Лечение ХБП | ||
| 4.2.1 | Артериальная гипертензия у детей | ||
| 4.2.2 | Состояние и коррекция нутритивного статуса у детей с ХБП | ||
| 4.2.3 | Принципы диетотерапии детей с ХБП | ||
| 4.2.4 | Анемия при ХБП и принципы терапии | ||
| 4.2.5 | Почечная остеодистрофия | ||
| 4.2.6 | Задержка роста при ХПН | ||
| 4.2.7 | Заместительная почечная терапия | ||
| Заключение | |||
| Приложение 1. Тестовые задания | |||
| Приложение 2. Примеры решения ситуационных задач (CBL) | |||
| Список использованной литературы |
Введение
Актуальность проблемы
Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем современности. Традиционное представление о редкости хронических заболеваний почек сегодня полностью пересмотрено. Широкие популяционные исследования выявляют частые случаи их бессимптомного течения с клинической манифестацией только в стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН). Признаками поражения почек в таких случаях являются - альбуминурия/изолированная протеинурия и снижение клубочковой фильтрации. По данным эпидемиологических исследований ТПН представляет собой «верхушку айсберга» при ХБП и предположительно количество пациентов с более ранними стадиями болезни, вероятно, превышает количество тех, кто достигает ТПН, более чем 50 раз.
Социальная значимость ХБП заключается в продолжающемся росте ее распространенности, ранней инвалидизации больных. Количество больных с терминальной почечной недостаточностью в мире на 2001 год составляло 1 479.000, на 2004 год 1 783.000 человек (прирост ≈ 7%/в год). Соответственно с каждым годом непрерывно увеличивается и число больных на диализе. Если в 1990 году заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 426 000, то в 2000 году – 1 065 000, на конец 2004 года - 1 800 000 человек, в 2010 году прогнозировалось увеличение до 2 095 000 больных. Высокая стоимость ЗПТ и в связи с этим недостаточная доступность в большинстве регионов мира, в которых проживает 80% человечества, делают ХБП одной из проблем не только практической нефрологии, но и практического здравоохранения в целом. Экономическая стоимость североамериканских программ лечения ТПН на 2002 год достигла 25,2 миллиардов долларов, то есть увеличилась на 11,5% за предыдущий год, и, как ожидается, достигнет 29 миллиардов долларов к 2010 году. Решение задачи улучшения исходов у больных с ХБП требует скоординированного международного подхода, оценки распространенности заболевания, выявления его ранних стадий, предшествующих факторов риска, а также выявления и коррекции факторов риска неблагоприятных исходов. В последние годы современная нефрология столкнулась, по крайней мере, с тремя очень важными проблемами. Во-первых, наблюдается фактическое увеличение количества больных с хронической почечной патологией. Во-вторых, результаты этиологического и патогенетического лечения большинства ХБП остаются несовершенными. В-третьих, оба вышеперечисленных фактора привели к увеличению количества пациентов, которым требуется ЗПТ. Однако следует признать, что росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и существовавший долгое время подход к вторичной профилактике ТПН у больных с хронической почечной патологией. Считалось, что поскольку рано или поздно применение ЗПТ все равно потребуется, то с достижением определенной степени снижения функции почек, прибегать к каким-либо специальным методам замедления прогрессирования патологического процесса в почечной ткани нет необходимости. Кроме того, на протяжении последних десятилетий непрерывно улучшалось качество технологий ЗПТ, что вызвало резкое увеличение продолжительности жизни больных, получающих такие методы лечения. Все это привело к тому, что потребовалось все больше и больше диализных мест или органов для трансплантации, катастрофически росли расходы. Организационные и финансовые проблемы, связанные с ЗПТ, начали превышать возможности даже высокоразвитых стран. Первая и необходимая предпосылка разработки оптимальной стратегии торможения ХБП и ее осложнений (рено- и кардиопротекции) – создание единой классификации стадий хронического заболевания почек (степени тяжести поражения почек).
Придерживаясь долгосрочной стратегии, направленной на улучшение качества помощи для всех пациентов с заболеваниями почек Национальный почечный фонд (NKF/США) учредил в 1995 году Инициативу (по улучшению) качества лечения диализом (Dialysis Outcomes Quality Initiative – DOQI) для разработки Клинических практических рекомендаций для диализных пациентов и специалистов, оказывающих им помощь. Со времени публикации в 1997 году Рекомендации DOQI оказали существенное влияние на медицинскую помощь и исходы у диализных пациентов. K/DOQI в 2002 году предложила терминологию «хроническая болезнь почек» и была принята классификация ХБП. Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В 2005 г. организация - KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) - подтвердила инициативу K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.
Таким образом, ХБП в настоящее время является крупной проблемой практической нефрологии и практического здравоохранения. Большой процент детей развивает ХБП очень рано, в основном при врожденных аномалиях почек, являющихся ответственными почти за половину всех случаев. Альтернативой терминальной стадии ХБП является трансплантация почки, но в связи с недостаточностью донорских органов и высокой смертностью в развивающихся странах ограничиваются условиями ЗПТ, что влияет на удельный вес пациентов с ТПН.
Эпидемиология хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки.
Многие годы серьезность проблемы хронической болезни почек недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к проблеме хронической болезни почек возник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, не справляются с притоком пациентов с ТПН). Так, в США на лечение больных с ТПН в 2005 г было израсходовано 21,3 млрд. долларов, что составило 6,4% бюджета Medicare. Ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7%. В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2% бюджета здравоохранения (рис. 1,2).
Рисунок 1. Распространенность терминальной почечной недостаточности в США и стоимость лечения
На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США. По Казахстану, к сожалению, у нас нет точных данных пациентов с ТПН, соответственно нуждающихся в ЗПТ.
Рисунок 2. Распространенность ХБП в мире
Однако высокая стоимость ЗПТ и существенный дефицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов ЗПТ не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений (рис. 3). Больные, получающие ЗПТ, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-сосудистые осложнения (ССО).
Таким образом, развитие ЗПТ – открытие новых диализных центров и увеличение числа трансплантаций почки – в мире и в нашей стране имеет огромное значение, однако решает проблему ТПН лишь отчасти, поскольку не обеспечивает восстановления трудоспособности и высокого качества жизни больных, не предотвращает их высокую смертность. Более того, было установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа, погибая на более ранних стадиях. Очевидно, что преодолеть эти негативные тенденции можно только путем своевременной диагностики болезней почек, раннего назначения патогенетического и нефропротективного лечения, широких и эффективных профилактических мероприятий.
Рисунок 3. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов, получающих ЗПТ, по сравнению с общей популяцией
Так, 25-летний представитель общей популяции (красный пунктир) проживет еще 55 лет, дожив до 80; пациент с пересаженной почкой – 35 лет, диализный больной – только 12 лет.
Paul van Dijk, 2004
Однако до настоящего времени сохраняется парадоксальная и печальная ситуация: с одной стороны, существуют простые и доступные методы раннего выявления признаков поражения почек и нарушения их функции, разработаны принципы нефропротективного лечения, позволяющего снизить риск ТПН на 30-50%; с другой стороны, значительное число больных по-прежнему попадает к нефрологу лишь на стадии, когда надо экстренно начинать диализ для спасения жизни, а возможности нефропротекции уже упущены. Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют прогноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, приходится говорить о неэффективности не только нефро-, но и кардиопротективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек.
Можно назвать целый ряд причин этой ситуации – как объективного, так и субъективного характера.
- В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу.
- Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.
- Отсутствие единой системы учета больных с нарушенной функцией почек, универсальных подходов к оценке тяжести их поражения.
- Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма».
С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была предложена концепция хронической болезни почек, принятая в настоящее время во всем мире.
Внедрение концепции ХБП в практику нашего здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.
Данные о нозологическом составе ХБП неполны и различаются в разных странах. Для установления нозологического диагноза требуются сложные обследования (иногда – биопсия почки), что затруднительно в рамках скрининговых эпидемиологических исследований. Наиболее полная и надежная информация имеется о больных с 5 стадией ХБП, поступающих на учет в связи с началом заместительной терапии и проходящих в связи с этим детальное нефрологическое обследование.
В то же время скорость прогрессирования ХБП зависит от нозологии и, соответственно, продолжительность додиализного периода при разных заболеваниях существенно различается. Существенно варьирует и смертность от сердечно-сосудистых осложнений, которые часто приводят к летальному исходу на 3-4 стадиях ХБП. Поэтому не вполне корректно экстраполировать данные о нозологическом составе пациентов, поступающих на диализ, на всю совокупность пациентов с ХБП.
В странах, плохо обеспеченных диализом, на заместительную терапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переносимость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это также существенно искажает наше представление о нозологическом составе пациентов с ХБП.
У пациентов с ХБП, выявленной на поздней стадии, не проводится биопсия почки, поскольку ее цель – определение тактики патогенетической терапии, которая используется на более ранних этапах. Отсутствие данных биопсии ограничивает возможность точного нозологического диагноза. Даже если морфологическое исследование проводится у больных с выраженным нефросклерозом, то оказывается малоинформативным в плане постановки нозологического диагноза, поскольку морфологическая картина теряет своеобразие, присущее той или иной нозологии.
Для получения наиболее точного представления о нозологическом составе ХБП необходимо наладить систему ранней диагностики и учета больных (скрининг и регистр ХБП), а также обеспечить повсеместную доступность биопсии почки на ранних стадиях протеинурических нефропатий.
Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вторичных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой поражения почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гипертоническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек). Учитывая неуклонный рост в популяции числа больных сахарным диабетом, можно ожидать, что доля вторичных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более. Значительную часть пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом, хроническим интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хроническим пиелонефритом, поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются существенно реже (рис 4).
Рисунок 4. Причины ТПН в странах Европы
Развитие хронической болезни почек у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.) существенно ухудшает прогноз и требует пересмотра тактики лечения (рис.5). С одной стороны, при наличии хронической болезни почек требуется более строгий контроль артериального давления, чем у гипертоников со здоровыми почками, с другой стороны, при нарушенной функции почек гипертония носит более резистентный к лечению характер, а возможности применения многих лекарств с почечным путем выведения резко ограничены. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Выполнение комплексной задачи кардио- и нефропротекции, направленной на улучшение общего прогноза и предотвращение развития терминальной почечной недостаточности возможно только при совместном ведении пациента с признаками хронической болезни почек и активном взаимодействии кардиолога и нефролога, эндокринолога и нефролога или всех трех специалистов.
Рисунок 5. Взаимоотношение хронической болезни почек и других социально-значимых болезней
Факторы риска ХБП
К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (рис. 6). Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, то есть несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма: операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой. Очень важным фактором риска поражения почек является злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя несколько лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов процент больных анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки, снизился в несколько раз.
Рисунок 6. Факторы риска хронической болезни почек
В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП:
I. Факторы, влияющие на развитие ХБП:
ü растущий возраст пациента,
ü отягощенный семейный анамнез по наличию у родственников ХБП;
ü снижение размеров и объема почек;
ü низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития);
ü низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень семьи.
II. Факторы риска, которые инициируют ХБП:
ü инфекции мочевой системы на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов;
ü гемолитико-уремический синдром (ГУС);
ü генетические;
ü гипертензия;
ü аутоиммунные заболевания;
ü токсическое воздействие лекарств.
III. Факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП:
ü генетические;
ü нарушение уродинамики;
ü высокая степень протеинурии или (и) гипертензии;
ü неадекватный контроль гипергликемии, участие метаболических факторов (липидурия, перекисное окисление липидов, лептинемия и др.)
ü нарушение внутрипочечной гемодинамики и системы гемостаза;
ü действие цитокинов и фактора роста;
ü токсическое воздействие (бактерии, вирусы, лекарственные препараты, мочевая кислота, кальций, щавелевая кислота, курение и др.).
IV. Факторы риска конечной степени ХБП:
ü низкая диализная доза;
ü временный сосудистый доступ;
ü анемия;
ü низкий уровень альбумина;
ü позднее начало почечнозаместительной терапии.
Риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек являются:
ü недоношенность;
ü экстремально низкая масса тела;
ü ЗВУР плода и рождение детей с малой массой тела.
В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода.