Принципиальная схема лечения пожилого больного
| Раздел лечебной программы | Средства лечения |
| Возрастная диета | - традиционная - пищевые добавки - малокалорийная диета - водный режим |
| Детоксикация | - энтеросорбция - эндосорбция - плазмо- и лимфоферез |
| Физиотерапия | - традиционные методы - лазер, УФО, ЭМП |
| Лекарственная терапия | - общеукрепляющая - геропротекторы - специфическая |
Эффект фармакотерапии в пожилом возрасте зависит от:
· постановки правильного диагноза до начала лечения;
· оценки необходимости лекарственной терапии;
· предупреждения приема большого количества лекарственных средств;
· максимально возможного ограничения числа одновременно назначаемых препаратов;
· назначения адекватных (меньших, чем у молодых) доз лекарственных средств;
· систематического проведения клинического, инструментального и лабораторного контроля эффективности и переносимости терапии.
Учитывая все особенности организма человека пожилого возраста и связанную с этим специфику фармакокинетики и фармакодинамики, можно оптимизировать лечение и добиться положительного результата при его проведении.
Изменения фармакокинетики–включают изменения во всасывании, распределении, метаболизме и экскреции ЛС. Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция веществ, всасывающихся (кетоконазол, соли железа) или растворяющихся (карбонат кальция) вкислой среде. Иногда уменьшение скорости абсорбции приводит к снижению эффекта ЛС (например, фуросемид).
С возрастом изменяется соотношение веществ в организме, что выражается в снижении количества жидкости, уменьшении мышечной массы и увеличении жировой ткани. Этими изменениями частично объясняется удлинение действия жирорастворимых ЛСв пожилом возрасте (жирорастворимые седативные и другие психотропные ЛС). Из-за уменьшения общего количества жидкости в организме снижается объем распределения ЛС, преимущественно распределяющихся в воде, поэтому требуются меньшие нагрузочные дозы (дигоксин, литий).
Уровень альбуминов в сыворотке крови снижается из-за преклонного возраста, хронических заболеваний или недостаточного питания. Это особенно важно для ЛС активно связывающихся с белками (это связывающиеся с альбумином оральные гипогликемические ЛС, фенитоин, варфарин).
Масса печени и печеночный кровоток у пожилых пациентов снижены. Снижение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и возможными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся существенному метаболизму при первом прохождении через печень. Это метаболизирующиеся в печени: барбитураты, бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, диазепам, флурозепам), морфин, лидокаин, нитраты, пропранолол, лабетолол, теофиллин, нифедипин, верапамил.
У многих пожилых лиц наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек.Снижение клиренса экскретируемых почками ЛС приводит к удлинению периода полувыведенияи повышению сывороточных показателей. У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30-40 мл/мин, некоторые ЛС (например, гидрохлоротиазид, пробенецид) могут быть неэффективны. Это экскретирующиеся почками: ингибиторы АПФ, аллопуринол, амантадин, аминогликозиды, дигоксин, прокаинамид.
Общие закономерности изменения фармакодинамики, характерные для пожилых пациентов:
• более выраженный седативный эффект (бензодиазепинов, хлордиазепоксид, диазепам, флурозепам);
• более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;
• тенденция к усилению анальгезирующих и седативных свойств опиатов.
Побочные эффекты.Наиболее частые побочные реакции ЛС включают чрезмерную седацию, раздражение ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания.
Наибольшему риску побочных реакций подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями сердца (застойная сердечная недостаточность в данный момент или в анамнезе), со сниженной функцией печени, с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно.
Наличие нарушений интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.
Применение бензодиазепинов, особенно длительного действия, значительно повышает риск автокатастроф.
Каждый год у 30%пожилых людей наблюдаются падения. Результатом 6%падений являются переломы, наиболее опасный из которых – перелом бедра (25% смертность в течение года). Такие факторы, как расстройство когнитивной функции, слабость нижних конечностей, плохое зрение, ортостатическая гипотензия и заболевания опорно-двигательного аппарата (например, артриты), болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт значительно повышают риск падения. Психотропные ЛС удваивают этот риск. В качестве факторов риска падений рассматривают антидепрессанты, седативные и снотворные средства (бензодиазепины короткого и длительного действия), антипсихотические средства, а также антиаритмические, противосудорожные и антигипертензивные средства центрального действия, диуретики и вазодилататоры.
Неспецифическое снижение физического, когнитивного или эмоционального статуса у ослабленных пожилых людей может быть главным проявлением широкого спектра органических патологий, прогрессирующей деменции или депрессии.
Многие ЛС вызывают неспецифические симптомы, требующие срочного пересмотра лечения. При этом необходимо учитывать фармакодинамические взаимодействия ЛС, характерные для лиц пожилого возраста:
• снижение эффекта антипаркинсонических средств при одновременном применении ЛС с антихолинергической активностью (например, леводопа с галоперидолом);
• снижение эффекта петлевых диуретиков при одновременном использовании НПВС (например, фуросемид и ибупрофен);
• возникновение острой почечной недостаточности и гиперкалиемия в результате одновременного назначения ингибиторов АПФ и НПВС (например, каптоприла и индометацина).
Наиболее частые побочные реакции и вызывающие их ЛС:
1. Психические нарушения (делирий):
- антигипертензивные ЛС (блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы);
- антихолинергические ЛС (спазмолитики, трициклические антидепрессанты, некоторые антиаритмики, антигистаминные, противопаркинсонические средства);
- НПВС (ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен);
- противоэпилептические средства;
- седативные ЛС;
- Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин);
- ацикловир;
- дигоксин;
- преднизолон.
Кумулятивнаяседация является одной из важных побочных реакций и приводит к различным физическим и психическим расстройствам. Делирий может развиться в результате одновременного приема нескольких ЛС, в то время как применение каждого в отдельности не вызывает этого состояния. Среди НПВС наибольшей токсичностью в отношении ЦНС обладают липофильные ЛС, так как они легко проникают через ГЭБ.
2. Застойная сердечная недостаточность:
- ЛС с отрицательным инотропным эффектом (например, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиритмики);
- НПВС (например, напроксен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен).
Хотя β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов показаны при диастолической дисфункции, а β-блокаторы также используют при застойной кардиомиопатии, обе эти группы должны применяться с осторожностью у пожилых больных с риском систолической недостаточности левого желудочка.
НПВС в связи с их способностью вызывать задержку жидкости в организме должны использоваться с крайней осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
3. Артериальная гипертензия:
- НПВС.
Из-за антагонистического эффекта НПВС (особенно пироксикама и индометацина) по отношению к антигипертензивному эффекту (особенно, β-блокаторов), применение НПВС при артериальной гипертензии должно быть сведено к минимуму.
4. Ортостатическая гипотенезия:
- антигипертензивные ЛС;
- антипсихотические ЛС (например, хлорпромазин, тиоридазин);
- диуретики;
- нитраты;
- противопаркинсонические ЛС;
- трициклические антидепрессанты.
Способность регулировать кровяное давление у пожилых пациентов нарушается.
5. Заболевания ЖКТ(язва, кровотечение, перфорация; эзофагит, эрозии):
- НПВС;
- аспирин.
Кровотечение, изъязвление и перфорация могут развиться при терапии НПВС в любой момент. Предвестники могут отсутствовать. Большинство желудочно-кишечных осложнений развивается у пожилых больных. Риск развития индуцированных НПВС осложнений возрастает при наличии в анамнезе какого-либо желудочно-кишечного заболевания (например, пептической язвы желудка, кровотечения), в пожилом возрасте, при длительном применении кортикостероидов, высоких дозах НПВС, использовании нескольких НПВС. Они чаще наблюдаются в первые 30-90 дней после начала лечения или при повышении дозы.
Для профилактики или лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, индуцированной НПВС, используют омепразол. Использование Н2-блокаторов и сукральфата в качестве протективных профилактических средств неэффективно.
6. Запор:
- алюминий-содержащие антациды;
- антихолинергические ЛС;
- блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, нифедипин и, особенно, верапамил);
- опиаты (особенно кодеин);
- железо.
Немедикаментозное лечение включает потребление большого количества воды и других напитков, продуктов, содержащих волокна, и физическую активность. Слабительные используются короткими курсами по индивидуальной схеме, зависящей от количества потребляемой пациентом жидкости, уровня активности (например, госпитализированные пациенты), сопутствующих препаратов и состояния ЖКТ. Слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого (например, отруби), более физиологичны для большинства пожилых, однако их не рекомендуют при сниженной моторике ЖКТ (например, при болезни Паркинсона, запоре, индуцированном опиоидными анальгетиками). В этих случаях предпочтение отдают прерывистому применению осмотических или легких слабительных, например, препаратов на основе сенны.
7. Почечная недостаточность:
- аминогликозиды;
- ингибиторы АПФ;
- НПВС.
При применении ЛС, провоцирующих почечную недостаточность, необходимо проводить тесты для оценки функции почек как до начала лечения, так и через определенные интервалы во время лечения. Острая почечная недостаточность при применении ингибиторов АПФ, чаще развивается у пациентов с двусторонней реноваскулярной болезнью или стенозом почечной артерии. Функция почек обычно возвращается к исходному уровню после прекращения применения НПВСили ингибиторов АПФ.
8. Нарушения водного и электролитного обмена:
- антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы МАО);
- блокаторы кальциевых каналов (например, периферические отеки при применении нифедипина, фелодипина);
- диуретики;
- ингибиторы АПФ;
- кортикостероиды;
- НПВС.
Применение диуретиков без показаний неоправданно из-за возможных побочных реакций, таких как снижение ОЦК, ортостатическая гипотензия, недержание мочи и метаболические нарушения. При применении диуретиков может развиться гипонатриемия, гипокалиемия, гиперкальциемия (при использовании тиазидов), гипергликемия, гиперурикемия и метаболический алкалоз. Гиперкалиемия является частым побочным эффектом при применении НПВС, калийсберегающих диуретиков и ингибиторов АПФ в пожилом возрасте.
Известны случаи развития гипогликемии, влекущей за собой серьезные последствия у пожилых людей, страдающих диабетом и употребляющих инсулин и производные сульфанилмочевины.
9. Непроизвольное мочеиспускание:
- диуретики (особенно сильные диуретики, такие как фуросемид).
Диуретики могут вызвать недержание мочи, могут также усугубить другие формы недержания мочи, как за счет увеличения частоты и объема диуреза, так и за счет спазма мочевого пузыря.
10. Задержка мочеиспускания:
- антихолинергические ЛС;
- симпатомиметики (например, сальбутамол).
Задержка мочи встречается довольно часто, особенно у мужчин с гипертрофией простаты.
Советы по назначению.Необходимость соблюдения осторожности при назначении ЛС пожилым пациентам: малые начальные дозы и осторожное повышение дозировки рекомендуется при назначении седативных, антипсихотических средств, аптидепрессантов, антихолинергических, антигипертензивных ЛС и дигоксина.
Длительное применение бензодиазепинов, дигоксина, местных кортикостероидов, антигипертензивных средств, слабительных и противоязвенных средств должно находиться под тщательным контролем.
Несмотря на необходимость соблюдения осторожности, многие ЛС с доказанной эффективностью применяются у пожилых пациентов неадекватно, например:
• ацетилсалициловая кислота назначается лишь половине пациентов, которым она могла бы помочь;
• β-блокаторы назначаются в постинфарктном периоде лишь половине пациентов, которым они показаны;
• только 15-45% больных с фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний получают варфарин;
• многим пациентам, страдающим стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда, не назначаются ЛС для лечения гиперхолестеринемии;
• многих пациентов с остеопорозом неадекватно обследуют и лечат;
• во многих случаях пациенты с ГБ получают неадекватную терапию.
Подбор эффективного лечения и адекватных доз ЛС могут значительно улучшить качество жизни пациента и позволить ему вести нормальный образ жизни.
Приверженность терапии.В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения, функции рук и необходимостью применения комплекса ЛС, возникают определенные сложности в соблюдении ими режима лечения.
Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, один раз в сутки, дважды в сутки), различные системы напоминания о необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Нужно объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или использовать ЛС, назначенные другому лицу.
Контрольные вопросы:
1. Назовите факторы, которые влияют на развитие парадоксальных реакций при приеме лекарственных средств у пожилых пациентов.
2. С какой целью применяют иммунокорректоры у пожилых больных?
3. Какие препараты используют в пожилом возрасте для нормализации функций иммунной системы?
4. Каковы особенности течения заболеваний в пожилом возрасте?
5. Почему у пожилых больных возникает проблема полипрагмазии?
6. Чем может проявиться привыкание к применяемым лекарственным препаратам в пожилом возрасте?
7. Какие препараты используют для профилактики старения у пожилых?
8. Какие препараты следует обязательно назначать в пожилом возрасте?
9. Каковы основные принципы фармакотерапии в гериатрии?
10. Какова схема лечения пожилого больного?
11. От чего зависит эффект фармакотерапии в гериатрии?
12. Как изменяется фармакокинетика лекарственных средств в пожилом возрасте?
13. Как изменяется фармакодинамика лекарственных средств в пожилом возрасте?
14. Риск каких побочных реакций при приеме ЛС возникает у пожилых пациентов?
15. Какие лекарственные препараты могут вызвать психические нарушения у пожилых больных?
16. Какие лекарственные препараты могут усугубить ХСН у пожилых больных?
17. Какие лекарственные препараты могут вызвать ортостатическую гипотензию у пожилых пациентов?
18. Какие лекарственные препараты могут вызвать запоры у пожилых пациентов?
19. Какие лекарственные препараты могут вызвать развитие почечной недостаточности у пожилых пациентов?
20. При лечении АГ у пожилых пациентов какие ЛС нежелательно использовать вместе с гипотензивными препаратами?
21. При приеме каких лекарственных препаратов может развиться гиперкалиемия у пожилых пациентов?
22. Какие лекарственные средства больные пожилого возраста получают в недостаточном объеме?
ТЕМА 5 Основные принципы питания, реабилитации и нефармакологических методов лечения больных пожилого и старческого возраста.
Питание пожилых
Питание людей в пожилом и старческом возрасте имеет ряд особенностей, связанных со сдвигами в обмене веществ и состоянии органов и систем организма в процессе физиологического старения. Принципы питания людей этой возрастной группы разрабатываются в рамках геродиетики.
Геродиетика–направление в диетологии, включающее рекомендации по рациональному питанию. Основные задачи геродиетики – обеспечение физиологического здоровья, поддержание гомеостаза и адаптационных резервов пожилого человека.
Принципы рационального питания следующие:
• соответствие энергоценности пищи энергопотребностям пожилых людей;
• определенное соотношение между основными пищевыми веществами (нутриентами) – белками, жирами, углеводами;
• соответствие пищи ферментным системам организма, претерпевающим значительные изменения в пожилом и старческом возрасте;
• разнообразие качественного состава рациона для обеспечения организма незаменимыми факторами питания;
• использование оптимальных методов приготовления пищи, позволяющее обеспечивать усвоение питательных веществ и сохранность их пищевой ценности;
• положительные органолептические свойства пищи –вкус, запах, цвет, внешний вид, консистенция, температура;
• создание чувства насыщения;
• соблюдение режима питания, предусматривающее равномерное распределение пищи в течение дня;
• профилактическая направленность питания;
• лечебное воздействие питания на течение различных заболеваний пожилых людей.
У пожилых и старых людей уменьшается потребность в энергии. Это обусловлено снижением физической активности, уменьшением объема мышечной массы, замедлением процессов усвоения пищевых веществ, падением активности окислительных процессов.
Нормы потребностей в энергии для лиц престарелого возраста следующие: для мужчин в возрасте 60-70 лет – 2300 ккал, для женщин – 1975 ккал, а для лиц старческого возраста (75 лет и старше) следующие: для мужчин – 1950 ккал, для женщин – 1700 ккал. Сохранение в этом возрасте калорийности пищи на «тридцатилетнем уровне» может приводить к нарушению обмена веществ, прежде всего, энергетического и жирового обмена. Это способствует развитию ожирения. Ожирение – фактор возникновения и прогрессирования атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни, дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, инсулиннезависимого сахарного диабета, подагры и других заболеваний.
Социально-экономические и психологические факторы вносят свой вклад в возникновение не менее важной проблемы старческого возраста – проблемы истощения. Одиночество, резкие перемены образа жизни, изменение экономического статуса, физических возможностей, депрессия, недоступность пищи, связанная с невозможностью ее приобретения, невозможностью ее приготовления (постельный режим, неподвижность) – вот далеко не все причины, которые могут вызвать истощение и развитие дистрофии у лиц пожилого и старческого возраста.
К дистрофии ведут и физиологические причины – снижение аппетита, преждевременное чувство сытости, обусловленное нарушением гормональной регуляции, извращение вкусовых ощущений, дентальные проблемы, медикаментозная терапия, часто довольно массивная, а также замедленное опорожнение желудка, нечастое освобождение кишечника, вызывающие нарушение всасывания и пищеварения.
Источником энергии для жизнедеятельности организма является пища. Основными источниками образования энергии являются углеводы и жиры. Белки становятся источником энергии только в условиях голодания организма.
Энергия расходуется не только на основной обмен. Она требуется для физической деятельности и усвоения пищи. На усвоение пищи приходится примерно 200 ккал. Так как многие люди в престарелом, а тем более в старческом, возрасте не работают, то потребность в энергии обусловливается в основном домашней работой и активным отдыхом.
Энергетическая «плотность» пищевых продуктов различна. Наибольшей энергетической ценностью обладают продукты с большим количеством жира. С масло, шоколад, содержащийся в мясе жир – являются очень «энергетически плотными», т.е. калорийными. Чрезмерное потребление этих видов пищи даст организму чрезмерное количество энергии, которая затем откладывается в организме в виде жира.
Продукты с высоким содержанием воды или пищевых волокон дают значительно меньше энергии. Картофель и зеленый горошек по энергоемкости составляют 10% от количества энергии в 1 г сливочного масла. Фрукты и большинство овощей дают еще меньше энергии. Так, яблоки – 0,45 ккал, помидоры – 0,23 ккал, капуста белокочанная – 0,27 ккал на 1 г. При потреблении этих видов пищи наверняка меньше шансов для развития ожирения.
Значительное количество энергии дает алкоголь – около 7 ккал на 1 г. Употребление чрезмерного количества алкоголя может вести к ожирению.